О взаимодействии учреждений здравоохранения и органов внутренних дел в оказании медицинской помощи несовершеннолетним, доставленным в органы внутренних дел

Акт выявления и учета беспризорного и безнадзорного несовершеннолетнего

Дата и место выявления несовершеннолетнего _________________________________

Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего _________________________________

Дата и место рождения несовершеннолетнего __________________________________

Место учебы, работы несовершеннолетнего ____________________________________

Место жительства несовершеннолетнего ______________________________________

Данные о родителях (законных представителях) несовершеннолетнего _____________

Дата и место доставления несовершеннолетнего _______________________________

(число, месяц, год, полное наименование органа внутренних дел
Российской Федерации)

Основание доставления несовершеннолетнего _________________________________

Кем доставлен ____________________________________________________________

(должность, специальное звание, Ф.И.О. сотрудника органа внутренних дел

Российской Федерации)

Дата и наименование лечебно-профилактического учреждения, куда доставлен несовершеннолетний _______________________________________________________

(число, месяц, год, полное наименование

лечебно-профилактического учреждения)

Мною осмотрен и принят несовершеннолетний _________________________________

(Ф.И.О., должность работника лечебно-профилактического учреждения,

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. несовершеннолетнего)

Отказано в приеме несовершеннолетнего в связи _______________________________

(подробное описание причины отказа)

Должность, специальное звание, Ф.И.О.

Должность, Ф.И.О. работника

сотрудника органа внутренних дел

лечебно-профилактического учреждения,

Российской Федерации, подпись

подпись

Данные о беспризорном и безнадзорном несовершеннолетнем заполняются с его слов сотрудником органа внутренних дел Российской Федерации в двух экземплярах.