О порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 26 апреля 2013 года) (утратил силу с 17.02.2015 на основании приказа Минобороны России от 20.10.2014 N 769)

Угловой штамп медицинского учреждения здравоохранения,
военно-медицинского учреждения

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

находился по направлению военного комиссара

(наименование военного комиссариата)

от " _____ "__________________ 200__г. N ____ на стационарном, амбулаторном

(ненужное зачеркнуть) обследовании в

(наименование медицинского учреждения)

с______ 200 __г. по______200 _г.

Жалобы

Анамнез

Данные объективного исследования

Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических,

инструментальных и др.)

Диагноз (по-русски)

Главный врач медицинского учреждения здравоохранения,
начальник военно-медицинского учреждения

(подпись, инициал имени, фамилия)

Заведующий (начальник) отделения

(подпись, инициал имени, фамилия)

Врач, проводивший обследование

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.