О порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 26 апреля 2013 года) (утратил силу с 17.02.2015 на основании приказа Минобороны России от 20.10.2014 N 769)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Жалобы

Анамнез

Данные объективного исследования

Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических,

инструментальных и др.)

Диагноз (по-русски)

Заключение врача-специалиста. На основании статьи______________________

графы__ расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года N 123)

(указать категорию годности к военной службе, показатель предназначения)

(подпись, инициал имени, фамилия врача)