О порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 26 апреля 2013 года) (утратил силу с 17.02.2015 на основании приказа Минобороны России от 20.10.2014 N 769)

Угловой штамп
военно-медицинского учреждения
(военно-врачебной комиссии)

Справка N _______

"__"________200__г.

военно-врачебной комиссией

(наименование комиссии)

по направлению

освидетельствован

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

, в Вооруженных силах РФ

(день, месяц, год)

с

(месяц, год)

3. Воинское звание

4. Занимаемая должность

специальность

5. Войсковая часть

6. Поступил на военную службу:

а) по призыву

(указать военный комиссариат

(город, район, субъект Российской Федерации), день, месяц, год)

б) по контракту

(указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен контракт о прохождении военной службы)

Обратная сторона справки

     
7. Заключение ВВК:

а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),

заболевания

 б) категория годности к военной службе (годность к службе по военной специальности, др.):

На основании статьи__ графы ___ расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года N 123)

Председатель комиссии

(указать воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь комиссии

(указать воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Почтовый адрес комиссии

Примечание. Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний военно-врачебной комиссии.