Министерство здравоохранения Российской Федерации | Код формы по ОКУД _____ | |
наименование учреждения | Медицинская документация |
ИЗВЕЩЕНИЕ
о больном с впервые в жизни установленным
диагнозе туберкулеза-1, с рецидивом туберкулеза-2
1 .Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||
2. Пол: муж. -1, жен. - 2 | 3. Дата рождения: ___.___.______ | ||||||||||||
4. Место работы, должность | |||||||||||||
5. Адрес фактического проживания больного: населенный пункт | |||||||||||||
район | улица | дом | корпус | кв. | |||||||||
6. Житель; города - 1, села - 2 | |||||||||||||
7. Социально-профессиональная принадлежность: рабочий - 1; служащий - 2; учащийся - 3, инвалид - 4; дошкольник, посещающий ДДУ - 5; дошкольник неорганизованный - 6; пенсионер по возрасту - 7; не работающий трудоспособного возраста - 8; безработный - 9. | |||||||||||||
8. Категория населения: житель данной территории - 1, житель другой территории РФ - 2, иммигрант* - 3, осужденный (УИН) - 5, подследственный (СИЗО) - 6, лицо БОМЖ - 7, другое ведомство (указать какое) - 7 _________, иностранный гражданин - 8, находится в учреждении соцзащиты - 9. | |||||||||||||
_______________
* К иммигрантам относить лица, зарегистрированные миграционной службой.
9. Принадлежность к декретированным группам: нет - 1, да - 2. | |||
10. Сроки предыдущего ФГ обследования: до 1 года - 1, 1-2 года - 2, 3-5 лет - 3, более 5 лет - 4. | |||
11. Место выявления: поликлиника - 1, стационар нетуберкулезного профиля - 2, учреждение соцзащиты - 3, противотуберкулезное учреждение - 4, учреждение другого ведомства (указать какое) - 5, _________ | |||
12. Дата первого обращения за медицинской помощью: ___.___.______ | |||
13. Дата взятия на учет в противотуберкулезном учреждении: ___.___.______ | |||
14. Обстоятельства, при которых выявлено заболевание (пути выявления), обращение с жалобами - 1, активное выявление - 2, посмертное выявление - 3. | |||
15. Выявлен из наблюдаемых в тубучреждениях групп: "0" - 1, "III" - 2, "IV"- 3, "IIIA" (ребенок) - 4, "VIA" - 5, "VIБ" - 6, "VIB" - 7. | |||
16. Метод выявления: микроскопия по Циль-Нельсену - 1, люминесцентная микроскопия - 2, посев - 3, флюорография - 4, рентгенография - 5, туберкулинодиагностика - 6, гистология - 7, другой (указать какой) - 8 _________ | |||
17. Диагноз | |||
код по МКБ-10* | |||
(туберкулез легких - 1, туберкулез плевры, ВДП, трахеи и бронхов, ВГДЛУ - 2, внелегочный туберкулез - 3) | |||
_______________
* Двойной код по МКБ-10.
18. Наличие распада: нет - 1, да - | 19. Подтверждение бактериовыделения: нет - 1, да - 2 | |||
19.1. Метод подтверждения бактериовыделения: | ||||
микроскопия по Циль-Нельсену - 1, люминесцентная микроскопия - 2, посев - 3 | ||||
20. Сопутствующие заболевания, нет - 1, сахарн. диабет - 2; ХНЗЛ - 3; гипертон. болезнь; ИБС - 4; язв. болезнь жел. и 12-перст. кишки - 5; психическое забол. - 6; онкологическое забол. - 7; прочее (указать какое) - 8 ____________ | ||||
20.1. Состоит на учете в наркологическом диспансере: нет - 1, да - 2 | (хрон. алкогол., наркомания) | |||
нужное подчеркнуть | ||||
21. Дата подтверждения диагноза туберкулеза ЦВКК___.___.______ | ||||
Ф.И.О. врача | Дата заполнения извещения ___.___.______ | |