Министерство здравоохранения Российской Федерации | Код формы по ОКУД _____ | |
наименование учреждения | Медицинская документация |
ИЗВЕЩЕНИЕ N ____ (взамен N ___ от _______)
о больном с вновь установленным диагнозом:
сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза,
герпеса урогенитального, аногенитальными
бородавками, микроспории, фавуса,
трихофитии, микоза стоп, чесотки
1. Ф.И.О. или код больного | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Пол: м 1 | , | ж 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Профессия | 4. Дата рождения | . | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Адрес фактического проживания больного: населенный пункт | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
район ________________ улица_________________ дом _____корп. ______кв.______ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Житель: города 1 | , | села 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Социальная группа: рабочий 1 | , служащий 2 | , неработающий 3 | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
учащийся 4 | , пенсионер 5 | инвалид 6, | другая (указать) 7 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Категория больного: житель данного субъекта РФ 1 | , другого субъекта РФ 2 | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
СНГ 3 | , БОМЖ 4 | , контингент: УИН 5 | , СИЗО 6 | , других ведомств | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать какое) 7 _________, иностранный гражданин 8 _________, другое 9 _________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Место работы и должность (для декретиров, контингента) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Детское учреждение (для детей) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Диагноз | Реинфекция да 1 | нет 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код МКБ-10 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Путь передачи: половой 1 | , в т.ч. при сексуальном насилии 2 | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
бытовой 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Наличие беременности: I триместр -1 | , II триместр - 2 | , триместр - 3 | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. Лабораторное подтверждение: бактериоскопически 1 | , серологически 2 | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
бактериологически 3 | , другое (указать) 4 _____________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Место выявления заболевания: КВУ 1 | , в т.ч.в КАОЛ 2 | , в стационаре 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(профиль койки ________), в амбулаторно-поликлиническом учреждении 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(специалист ____), в женской консультации 5 | , другое 6 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(вписать)_______________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. Обстоятельства выявления: самостоятельное обращение к специалисту (указать к | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
какому) ___________, в т.ч.по контакту 1 | , активное выявление: как контакт | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
больного 2 | , донор 3 | , при периодических медицинских осмотрах 4 | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
при поступлении на работу 5 | , во время родов 6 | , | прочее 7 | (указать)__ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17. Дата установления диагноза | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. врача, установившего диагноз | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись и печать врача | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||