В окружную избирательную комиссию Бирского | |
(наименование избирательной комиссии) | |
одномандатного избирательного округа N 119 |
СВЕДЕНИЯ об источниках средств избирательного залога, внесенного кандидатом, политической партией, избирательным блоком |
Кандидат (политическая партия, избирательный блок) |
Иванов Иван Иванович |
(фамилия, имя и отчество кандидата, наименование и номер |
Бирский одномандатный избирательный округ N 119, |
одномандатного избирательного округа, наименование субъекта Российской Федерации |
Московская область, счет N 00000000000000000000 |
или наименование политической партии, избирательного блока) |
N | Источники поступления средств избирательного залога (жертвователи) | Обязательные реквизиты, идентифицирующие перечисление средств | Сумма в рублях |
1 | 2 | 3 | 4 |
Примеры заполнения формы | |||
1 | Сидоров Сидор Сидорович | г.Одинцово, ул.Неделина, 5, кв.35, | 5000 |
2 | ОАО "ЛУЧ" | р/с 30002985701111876567 | 800000 |
3 | Иные средства избирательного фонда | - | 95000 |
Итого: | 900000 |
Кандидат
И.И.Иванов | ||
| (инициалы, фамилия, подпись, дата) | |
с правом первой подписи | ||
(инициалы, фамилия, подпись, дата) | ||
с правом второй подписи) | ||
(инициалы, фамилия, подпись, дата) |