О форме списка избирателей для проведения голосования на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации четвертого созыва и порядке использования второго экземпляра списка избирателей (утратило силу)

(адрес участковой избирательной комиссии - наименование субъекта Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок, село, улица, дом)

одномандатному избирательному округу N__,

(название избирательного округа)

на выборах

*

**

Страница N ___

субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства

Книга N __

п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рожде-
ния (в воз-
расте 18 лет -допол-
нительно день и месяц рожде-
ния)

Адрес места житель-
ства

Серия
и номер паспорта
или доку-
мента, заменя-
ющего паспорт гражда-
нина

Подпись избирателя о получении избиратель-
ного бюллетеня

Под-
пись
члена
изби-
ратель-
ной
комис-
сии
о выда-
че
изби-
ратель-
ных
бюлле-
теней

Осо-
бые
от-
мет-
ки

По феде-
раль-
ному округу

По
одно-
ман-
дат-
ному округу

*

* Указывается название выборов, день голосования на которых совмещается

число избирателей, внесенных в список на момент окончания голосования

(без учета получивших открепительные удостоверения в тик и уик и выбывших по другим причинам)

число избирательных бюллетеней, выданных избирателям в помещении для голосования в день голосования

число избирательных бюллетеней, выданных избирателям, проголосовавшим вне помещения для голосования

число избирателей, проголосовавших досрочно

число открепительных удостоверений, выданных уик избирателям на избирательном участке до дня голосования

число избирателей, проголосовавших по открепительным удостоверениям на избирательном участке

число открепительных удостоверений, выданных избирателям тик

по феде-
раль-
ному
окру-
гу

по
од-
но-
ман-

дат-
но-
му
ок-
ру-
гу

*

подпись члена избирательной комиссии, проставившего суммарные данные по этой странице

________________

     * Указывается название выборов, день голосования на которых совмещается