Приложение N 1
к перечню документов, прилагаемых
заемщиками к заявлению о проведении в 2003 году
реструктуризации задолженности перед федеральным бюджетом
Анкета организации (предприятия) Полное наименование организации с указанием ее организационно-правовой формы | |||||||||||||||||||||||
Сокращенное наименование организации | |||||||||||||||||||||||
Код ИНН | |||||||||||||||||||||||
Юридический адрес | |||||||||||||||||||||||
Номер документа, подтверждающего факт внесения записи об организации как юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | |||||||||||||||||||||||
Дата государственной регистрации | |||||||||||||||||||||||
Место государственной регистрации | |||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес | |||||||||||||||||||||||
Телефон | |||||||||||||||||||||||
Факс | |||||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты | |||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. руководителя организации, телефон | |||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. главного бухгалтера, телефон | |||||||||||||||||||||||
Код ОКОНХ (отрасль) | |||||||||||||||||||||||
Код ОКДП (вид деятельности) | |||||||||||||||||||||||
Код ОКФС (форма собственности) | |||||||||||||||||||||||
Код ОКАТО (местонахождение) | |||||||||||||||||||||||
Код ОКОПФ (организационно-правовая форма) | |||||||||||||||||||||||
Код ОКОГУ (орган управления) | |||||||||||||||||||||||
Размер уставного капитала, тыс. рублей | |||||||||||||||||||||||
Доля государства в уставном капитале, процентов | |||||||||||||||||||||||
Принадлежность к категории крупных, экономически или социально значимых предприятий (указать категорию и основание отнесения) | |||||||||||||||||||||||
Принадлежность к холдинговым структурам (с указанием наименования холдинга) | |||||||||||||||||||||||
Численность работников, человек | |||||||||||||||||||||||
Банковские реквизиты (с указанием рублевых и валютных счетов) | |||||||||||||||||||||||
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС), тыс. рублей: | |||||||||||||||||||||||
за последний отчетный год | |||||||||||||||||||||||
за последний отчетный период | |||||||||||||||||||||||
Прибыль (убыток) от продаж, тыс. рублей: | |||||||||||||||||||||||
за последний отчетный год | |||||||||||||||||||||||
за последний отчетный период | |||||||||||||||||||||||
Чистая прибыль (нераспределенная прибыль (убыток), тыс. рублей: | |||||||||||||||||||||||
за последние 4 квартала | |||||||||||||||||||||||
за последний отчетный год | |||||||||||||||||||||||
за последний отчетный период | |||||||||||||||||||||||
Балансовая стоимость всех активов (на последнюю отчетную дату), тыс. рублей | |||||||||||||||||||||||
Сумма чистых активов (на последнюю отчетную дату), тыс. рублей. Выверенная сумма подлежащих реструктуризации обязательств по договору от " ___ " ________ г. N ___, всего (указывается отдельно по каждому долговому обязательству с | |||||||||||||||||||||||
указанием валюты обязательств) | |||||||||||||||||||||||
в том числе: | |||||||||||||||||||||||
консолидированная задолженность | |||||||||||||||||||||||
пени и штрафы | |||||||||||||||||||||||
Отношение суммы реструктурируемых обязательств к величине годовой прибыли от обычной деятельности, лет | |||||||||||||||||||||||
Отношение суммы всех обязательств к величине годовой прибыли от обычной деятельности, лет | |||||||||||||||||||||||
Доля реструктурируемой задолженности в сумме всех обязательств, процентов | |||||||||||||||||||||||
Отношение суммы всех обязательств к величине собственных средств | |||||||||||||||||||||||
Имеющееся обеспечение по исполнению обязательств: | |||||||||||||||||||||||
вид обеспечения | |||||||||||||||||||||||
сумма обеспечения (для залога - оценочная/балансовая стоимость предмета залога) | |||||||||||||||||||||||
краткое описание предмета залога (для залога имущества) дата и номер договора | |||||||||||||||||||||||
Предлагаемое обеспечение по исполнению обязательств: | |||||||||||||||||||||||
вид обеспечения | |||||||||||||||||||||||
сумма обеспечения (для залога - оценочная/балансовая стоимость предмета залога) | |||||||||||||||||||||||
краткое описание предмета залога (для залога имущества) | |||||||||||||||||||||||
Дата составления ___________________2003 г. | |||||||||||||||||||||||
Наименование должности руководителя __________________Ф.И.О., подпись | |||||||||||||||||||||||
Главный бухгалтер ____________________________________Ф.И.О., подпись | |||||||||||||||||||||||
М. П. |