Сопроводительный лист при транспортировке диагностического материала в микроскопическую лабораторию
(заполняется в 2 экземплярах)
Учреждение-отправитель | ||||
Адрес | тел: | |||
Учреждение-получатель | ||||
Адрес | тел: | |||
N п/п | Фамилия, имя, отчество пациента | Материал | Дата сбора | Примечание |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. | ||||
7. | ||||
8. | ||||
9. | ||||
10. | ||||
11. | ||||
12. |
Итого: | ||||||||||
Подпись ответственного лица: | ( | ) | ||||||||
Дата и время отправления материала: | ||||||||||
Материал сдал: | Материал принял: | |||||||||
Дата и время получения материала | ||||||||||