от гр. ___________________________________ |
(фамилия, имя, отчество) |
__________________________________________, |
в настоящее время проживающего по адресу: |
___________________________________________ |
___________________________________________ |
___________________________________________ |
Заявление
о компенсационных выплатах за утраченное жилье и имущество
В соответствии с Положением об осуществлении компенсационных выплат за утраченное жилье и имущество пострадавшим в результате разрешения кризиса в Чеченской Республике гражданам, постоянно проживающим на ее территории, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2003 г. N 404, прошу осуществить в отношении меня компенсационные выплаты за утраченное жилье и имущество.
О себе, а также о зарегистрированных (прописанных) на жилой площади разрушенного жилья до его утраты членах своей семьи (членах других семей) и об утраченном жилье сообщаю следующее.
I. Сведения о себе, членах своей семьи (членах других семей)
1. Заявитель, члены его семьи (члены других семей), зарегистрированные (прописанные) на жилой площади разрушенного жилья до его утраты:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью) | Год рождения | Родственное отношение к заявителю | Примечание* |
_______________
* Делается отметка о членах семьи, временно отсутствовавших в связи в обучением, прохождением срочной военной службы, лечением, командировкой, а также о погибших, умерших, пропавших без вести.
2. Сведения о заявителе:
Фамилия, имя, отчество (полностью) | ||||||||
Ранее имел(а) другие фамилию, имя, отчество (указать) | ||||||||
Число, месяц, год рождения |
| |||||||
| ||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | ||||||||
_____________________ серия ___________________ N________________________, | ||||||||
когда и кем выдан | ||||||||
С " ___" ____________ г. проживаю _____________________________________ | ||||||||
(постоянно, временно - указать нужное) | ||||||||
по адресу: | ||||||||
(с регистрацией, без регистрации (прописки) - указать нужное) | ||||||||
На учете в подразделении по делам миграции МВД, ГУВД, УВД | ||||||||
субъекта Российской Федерации | ||||||||
(наименование подразделения по делам миграции) | ||||||||
(состою, не состою - указать нужное) | ||||||||
3. Сведения о членах семьи заявителя (членах других семей):
Родственное отношение к заявителю _____________________________________ | |||
Фамилия, имя, отчество (полностью) ________________________________________ | |||
________________________________________________________________________ | |||
Ранее имел(а) другие фамилию, имя, отчество (указать) _______________________ | |||
________________________________________________________________________ | |||
Число, месяц, год рождения ________________________________________________ | |||
Место рождения __________________________________________________________ | |||
________________________________________________________________________ | |||
________________________________________________________________________ | |||
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
_____________________________ серия ___________________ N________________ , | |||
когда и кем выдан _________________________________________________________ | |||
С " ___" ____________ г. проживаю | |||
(постоянно, временно - указать нужное) | |||
по адресу: | |||
(с регистрацией, без регистрации (прописки) - указать нужное) | |||
На учете в подразделении по делам миграции МВД, ГУВД, УВД субъекта | |||
Российской Федерации |
| ||
(наименование подразделения по делам миграции) | |||
(состоит, не состоит - указать нужное) | |||
Примечание. Сведения, указанные в пункте 3 раздела I, представляются заявителем отдельно по каждому члену семьи (членам других семей), указанному в пункте 1 раздела I.
II. Сведения об утраченном жилье
1. До утраты жилья я и члены моей семьи (члены других семей), | ||||
указанные в пункте 1 раздела I настоящего заявления, проживали в | ||||
(отдельной квартире или комнате в коммунальной квартире в государственном, | ||||
муниципальном, | ||||
общественном, ведомственном, кооперативном жилом доме, служебном | ||||
жилом помещении, в индивидуальном жилом доме - указать нужное) | ||||
по адресу: | ||||
(указывается по отметке о прописке/регистрации в паспорте либо по | ||||
записи в документе, подтверждающем право собственности, | ||||
либо владения, либо пользования утраченным жильем) | ||||
квартиросъемщик (владелец жилья) | ||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||
Количество комнат ________________ | ||||
Общая площадь ____________________ кв.метров | ||||
2. Сведения о приватизации жилья | ||||
(приватизировано, не | ||||
3. Жилье было _________________________________ "__"__________ 19__ г. | ||||
(получено, приобретено, обменено) | ||||
4. Было ли жилье продано, подарено, завещано или иным способом отчуждено: ____________ (да/нет). Если "да", указать способ отчуждения, дату и | ||||
какому лицу | ||||
III. Другие сведения
1. Мне, членам моей семьи (членам других семей) | |||||
предоставлялось жилое помещение из | |||||
(указать кому - фамилия, имя, отчество) | |||||
(государственного, муниципального, ведомственного, | |||||
специализированного или иного фонда | |||||
после утраты жилья, указанного в пункте 1 раздела II настоящего заявления) | |||||
(когда, кем, на каких условиях, адрес и размер общей площади жилья) | |||||
2. Я, члены моей семьи (члены других семей) с аналогичным | |||||
заявлением о компенсационных выплатах за утраченное жилье и имущество | |||||
(обращались, не обращались - указать нужное) | |||||
(кто, когда, в какой орган обращался и какое принято решение по данному заявлению) | |||||
| |||||
3. Я, члены моей семьи (члены других семей) ознакомлены с пунктами 4 и 17 Положения об осуществлении компенсационных выплат за утраченное жилье и имущество пострадавшим в результате разрешения кризиса в Чеченской Республике гражданам, постоянно проживающим на ее территории. | |||||
4. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы: | |||||
а) копии документов, удостоверяющих личность: | |||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | |||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | |||||
б) нотариально заверенная копия документа, подтверждающего право собственности, либо владения, либо пользования утраченным жильем: | |||||
(наименование и реквизиты приложенного документа) | |||||
в) нотариально заверенный документ, подтверждающий согласие всех членов семьи (членов других семей) на получение компенсационных выплат заявителем. | |||||
(________________________) | "___"__________200___ г. | ||||
(подпись заявителя) | (фамилия, имя, отчество полностью) | ||||
Достоверность и полноту изложенных в настоящем заявлении сведений подтверждаем. | |||||
Подписи совершеннолетних членов семьи (членов других семей), | |||||
указанных в настоящем заявлении: | |||||
(________________________) | "___"__________200___ г. | ||||
(подпись заявителя) | (фамилия, имя, отчество полностью) | ||||
(________________________) | "___"__________200___ г. | ||||
(подпись заявителя) | (фамилия, имя, отчество полностью) | ||||
(________________________) | "___"__________200___ г. | ||||
(подпись заявителя) | (фамилия, имя, отчество полностью) | ||||
Копии документов, представленных в соответствии с пунктом 7 Положения об осуществлении компенсационных выплат за утраченное жилье и имущество пострадавшим в результате разрешения кризиса в Чеченской Республике гражданам, постоянно проживающим на ее территории, приняты и с оригиналами сверены "___"_________ 200__ г. | |||||
Член Комиссии, | |||||
принявший заявление | _________________ | ____________________ | |||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||
"__" ______________ 200__ г. | |||||
IV. Дополнительные сведения