Бланк МВД, ГУВД, УВД
субъекта Российской Федерации
СПРАВКА N _____ | ||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||
дата и место рождения | ||||
место жительства до применения репрессии | ||||
где, когда и каким органом репрессирован | ||||
основание применения и вид репрессии по политическим мотивам в | ||||
административном порядке | ||||
на основании п."в" статьи 3 и (или) части 1 статьи 1.1 Закона Российской Федерации от 18 октября 1991 года N 1761-1 "О реабилитации жертв политических репрессий" | ||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||
реабилитирован(а). | ||||
Место гербовой | ||||
Министр (начальник) | печати | |||
(звание) | (инициалы, фамилия) | |||
(подпись) | ||||
"__" __________ 20__ г. | ||||