О Правилах составления, подачи и рассмотрения заявки на выдачу патента на полезную модель (утратил силу на основании приказа Минобрнауки России от 29.10.2008 N 326)

За- пол-

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ документов заявки

(21) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N

няет ФИПС

(85) ДАТА ПЕРЕВОДА международной заявки на национальную фазу

ВХОДЯЩИЙ N

АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный почтовый адрес, имя или наименование адресата)

(86)

(регистрационный N международной заявки и дата подачи, установленные получающим ведомством)

(87)

(N и дата международной публикации международной заявки)

Телефон:

Телекс:

Факс:

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче патента Российской Федерации на полезную модель

В Федеральный институт промышленной собственности Бережковская наб., 30, корп.1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

(54) НАЗВАНИЕ ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ

Нуж-

(71) ЗАЯВИТЕЛЬ

КОД организации по

ное отме-

ОКПО
(если он установлен)

тить

зна-
ком Х

КОД страны по стандарту

ВОИС ST.3

Заяв-

(если он установлен)

ление

с рек-

Данное лицо является

автором

правопреемником

визи-

автора

тами,

работодателем

правопреемником работодателя

про-

став-

исполнителем

государственным заказчиком

лен-

(подрядчиком)

ными

Инсти-
тутом,
явля-

(Указывается полное имя или наименование и местожительство или местонахождение, включая название страны и полный почтовый адрес)

ется
уве-
дом-

Указанное ниже лицо настоящим назначается (назначено) представлять интересы заявителя (заявителей) в качестве:

лени-

ем

о по-

(74) ПАТЕНТНЫЙ ПОВЕРЕННЫЙ (полное имя, регистрационный номер,

ступ-

местонахождение)

лении

заяв-

Телефон:

Телекс:

Факс:

ки

ОБЩИЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя одного из заявителей)

Телефон:

Телекс:

Факс:

ИНОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя, местонахождение)

Телефон:

Телекс:

Факс:

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ

Прошу установить приоритет полезной модели по дате

подачи первой заявки в государстве - участнике Парижской конвенции по охране

промышленной собственности (п.2 ст.19 Патентного закона Российской Федерации) (далее - Закон)

поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (п.3 ст.19 Закона)

подачи более ранней заявки (п.4 ст.19 Закона)

подачи первоначальной заявки (п. 5 ст.19 Закона)

     (Заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, чем дата подачи заявки)

N первой (более ранней, первоначальной) заявки

Дата

(33) Код страны

испрашиваемого приоритета

подачи по стандарту
ВОИС ST.3
(при испрашивании конвенционного приоритета)

1.

2.

3.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ:

Кол-во л. в 1 экз.

Кол-во экз.

описание полезной модели

формула полезной модели

чертеж(и) и иные материалы

реферат

документ об уплате патентной пошлины:

за подачу заявки

документ, подтверждающий наличие оснований

для освобождения от уплаты патентной

пошлины

для уменьшения размера патентной пошлины

для отсрочки уплаты патентной пошлины

копия первой заявки (при испрашивании

конвенционного приоритета)

перевод заявки на русский язык

доверенность

другой документ (указать)

N

фигуры чертежей, предлагаемой для публикации с рефератом

(72) Автор (указывается полное имя)

Полный почтовый адрес местожительства, включающий официальное наименование страны и ее код по стандарту ВОИС ST.3, если он установлен

Я

(полное имя)

прошу не упоминать меня как автора при публикации сведений о выдаче патента.

Подпись автора

Подпись

     Подпись заявителя или патентного поверенного, или иного представителя заявителя, дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью)