Об утверждении учетных форм для цитологических исследований

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Наименование учреждения

Медицинская документация
Форма N 446/у
Утверждена приказом
Минздрава России

от 24.04.2003 N 174

1. Ф.И.О. (полностью)

2. Дата рождения

.

.

4. Страховая компания

N страхового полиса

Серия

5. Адрес пациентки: населенный пункт

район

улица

дом

корп.

кв.

6. Диагноз (при направлении на цитологическое исследование):

Код диагноза по МКБ-10 N

.

7. Дата последней менструации

.

.

Менопауза

лет

8. Проводимое лечение

9. Соскоб получен (нужное подчеркнуть): влагалище, экзоцервикс, эндоцервикс

Дата взятия биологического материала

Ф.И.О. врача (акушерки), направляющих материал:

Подпись

Наименование цитологической лаборатории, телефон

Результат цитологического исследования N

Дата поступления материала

1. Качество препарата: адекватный, недостаточно адекватный, неадекватный

(нужное подчеркнуть)

2. Цитограмма (нужное отметить):

2.1. Без особенностей (для репродуктивного возраста) (дать описание):

2.2. С возрастными изменениями слизистой оболочки

- атрофический тип мазка;

- эстрогенный тип мазка.

3. Цитограмма (описание)

соответствует (нужное отметить):

3.1. Пролиферации (гиперлазии) железистого эпителия.

3.2. Гиперкератозу плоского эпителия.

3.3. Воспалительному процессу слизистой оболочки (вагинит, экзоцервицит,

эндоцервицит) уточнить:

степень выраженности

этиологический фактор

3.4. Бактериальному вагинозу.

3.5. Атрофическому кольпиту.

3.6. Нерезко выраженным изменениям клеток плоского эпителия:

- легкой дисплазии;

- изменениям, характерным для папилломавирусной инфекции.

3.7. Выраженным изменениям клеток плоского эпителия (уточнить):

- умеренной дисплазии;

- тяжелой дисплазии.

3.8. Раку (уточнить форму)

4. Другие типы цитологических заключений:

5. Дополнительные уточнения:

Дата проведения исследования

Ф.И.О. врача (мед. технолога), проводивших исследование

Подпись