Об утверждении учетных форм для цитологических исследований

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Наименование учреждения

Медицинская документация
Форма N 203/у-02
Утверждена приказом Минздрава

от 24.04.2003 N 174

ПЕРВИЧНО

ПОВТОРНО

(подчеркнуть)

1. Отделение

История болезни N

2. Лечащий

врач

(Ф.И.О.,

тел.)

3. Ф.И.О. больного (полностью)

4. Дата рождения

.

.

Пол: м

,

ж

5. Страховая компания

N страхового полиса

Серия

6. Диагноз (при направлении на цитологическое исследование)

Код по МКБ-10

.

7. Краткий анамнез и важнейшие клинические симптомы:

8. Данные инструментального обследования (рентгенологического, УЗИ, КТ,

эндоскопического и др.)

9. Проведенное лечение (оперативное, лучевое, химиотерапия; доза, дата начала

и окончания лечения)

10. Локализация процесса и способ получения материала

11. Объем и макроскопическое описание биологического материала,

маркировка препаратов

Дата взятия биологического материала

Ф.И.О. врача, направившего материал

Подпись врача

13.* Объем и макроскопическое описание доставленного биологического материала

(заполняется в лаборатории):

(Оборотная сторона)

Наименование цитологической лаборатории, телефон

Результат цитологического исследования N

Дата поступления материала

Дата проведения исследования

Ф.И.О. врача, проводившего исследование

Подпись