Государственный таможенный комитет Российской Федерации |
Представляют: | Сроки представления: | Форма N 16 - мед. | |
таможни - региональному таможенному управлению | нарастающим итогом, до 5 | ||
числа месяца, следующего за отчетным кварталом | Утверждена | ||
региональные таможенные управления - Медицинскому управлению ГТК | нарастающим итогом, до 10 | ||
России | числа месяца, следующего за отчетным кварталом | Ежеквартальная - почтовая |
Наименование таможенного органа | Код таможенного органа |
Обстоятельства и причины травм, связанные с трудопотерями должностных лиц по состоянию на ____ квартал 200__ года |
Обстоя- | Причины травм | Всего | В % | ||||||
тельства травм | Код | Наруше- | Недос- | Употреб- | Наруше- | Личная неосто- | Другие причины | травм | от обще- |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Боевая подготовка | |||||||||
Физподго- | |||||||||
Хозяйст- | |||||||||
Строи- | |||||||||
Бытовые травмы: на службе вне службы | |||||||||
Прочие | |||||||||
Всего | |||||||||
Начальник отдела медицинского обеспечения РТУ | (инициалы, фамилия) | ||||||||
(подпись) | |||||||||
Начальник отдела медицинского обеспечения | регионального таможенного управления | ||||||||
(инициалы, фамилия) | |||||||||
(подпись) | |||||||||
Ответственный исполнитель | (инициалы, фамилия), | тел. | |||||||
(подпись) | |||||||||
Примечание:
1. Сведения предоставляются на основании медицинских справок или листков временной нетрудоспособности, подтверждающих факт заболевания должностного лица.
2. Ответственность в РТУ за ведение и своевременное представление указанной формы отчетности несет начальник отдела медицинского обеспечения, в других таможенных органах - должностное лицо, уполномоченное начальником таможенного органа.