Государственный таможенный комитет Российской Федерации |
Отчет об использовании реабилитационно-восстановительного лечения через страховую компанию за _________ 200__ года |
Представляют: | Сроки представления: | Форма N 19 - мед. | |
таможни - региональному таможенному управлению | до 20 числа отчетного | ||
месяца | Утверждена | ||
региональные таможенные управления (таможни, непосредственно | до 5 числа месяца, | ||
подчиненные ГТК России) - Медицинскому управлению ГТК России | следующего за отчетным | Месячная - почтовая |
Наименование таможенного органа | Код таможенного органа |
N | Наименование | Дата | Номер | Наиме- | Номер | Инициалы, фамилия | ||
п/п | здравницы | заезда | путевки | нование таможни | страховой карточки | действу- | государ- | сотруд- |
Начальник отдела медицинского | |||
обеспечения | Председатель комиссии | ||
(звание, инициалы, фамилия, подпись, дата) | (инициалы, фамилия, подпись, дата) |