О порядке приема и исполнения кредитными организациями, подразделениями расчетной сети Банка России исполнительных документов, предъявляемых взыскателями - физическими лицами (с изменениями на 20 октября 2005 года) (утратило силу)

ЗАЯВЛЕНИЕ-ПОРУЧЕНИЕ

Прошу  составить от моего имени инкассовое поручение и списать денежные средства

в сумме

сумма цифрами и прописью в рублях и копейках

со счета должника

N

наименование должника, ИНН

в

наименование банка должника, местонахождение

БИК

корр. счет

на основании исполнительного документа

название исполнительного документа, его номер, дата выдачи, номер дела
или материалов, по которым выдан исполнительный документ,

наименование суда или другого органа, выдавшего исполнительный документ

и перечислить на счет N

реквизиты счета взыскателя

в

наименование банка взыскателя, местонахождение

БИК

корр. счет

ИНН получателя денежных средств

Поручаю

наименование банка должника

составить инкассовое поручение на списание денежных средств в мою пользу со счета

наименование должника

При недостаточности денежных средств на счете должника прошу исполнительный

документ

(вернуть, поместить в картотеку к счету)

Настоящим предоставляю

право проверить достоверность

наименование банка
должника

сведений, указанных в заявлении-поручении.

Доверенность N ______________ от " ___ " _________ 20 ___ г.

заполняется в случае, если взыскателя представляет доверенное лицо

Договор N ___________________ от " ___ " _________ 20 ___ г.

заполняется в случае, если взыскателя представляет доверенное лицо

Заполняется доверенным лицом

Заполняется физическим лицом

Заполняется юридическим лицом

Ф.И.О. (указывается полностью)

наименование юр.лица
(указывается полностью)

ИНН

наименование документа,

удостоверяющего

Счет N

личность, серия, номер,
кем и когда выдан

где открыт

Адрес

Адрес места нахождения

место фактического проживания

место регистрации

Юридический адрес

Телефон

Телефон

Приложение: исполнительный документ и (при наличии) доверенность (договор) на____ л.

" ___ " ________ 20 ___ г.

дата представления

Ф.И.О., подпись взыскателя (доверенного лица)