Об организации обучения и проверки знаний правил по электробезопасности работников образовательных учреждений системы Минобразования России

Фамилия, имя, отчество, занимаемая должность и стаж работы в этой должности

Дата предыдущей проверки, оценка знаний и квалифика-
ционная группа по электро-
безопасности

Дата и причина проверки

Общая оценка знаний, квалифика-
ционная группа по электробезо-
пасности

Подпись проверяе-
мого лица

Дата следую-
щей проверки

1

2

3

4

5

6

1. Сидоров Александр Иванович, электро-
монтер по ремонту электро-
оборудования, 5 лет

14.05.95, хорошо, IV квалифика-
ционная группа по электробе-
зопасности, разрешено работать в электроус-
тановках напряжением 1000 В и выше

14.04.98 очередная

Хорошо, IV квалифика-
ционная группа по электробезо-
пасности, разрешено работать в электроуста-
новках напряжением 1000 В и выше, в т.ч. на высоте

14.04.2001

Председатель квалификационной комиссии

(занимаемая должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены квалификационной комиссии

(занимаемая должность, подпись, фамилия, инициалы)