Наименование лицензирующего органа |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на осуществление деятельности
по обращению с опасными отходами
Для юридического лица: организационно-правовая форма; полное наименование организации; место ее нахождения; номер документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц. Почтовый адрес территориального органа Министерства РФ по налогам и сборам, в котором получен вышеуказанный документ | |
Для индивидуального предпринимателя: Ф.И.О. индивидуального предпринимателя; место жительства; данные документа, удостоверяющего личность; номер свидетельства о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя | |
Юридический адрес (в т.ч. почтовый индекс) | |
Фактический адрес (в т.ч. почтовый индекс) | |
Банковские реквизиты | |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
Код по ОКПО | |
Телефон | |
Факс | |
Лицензируемая деятельность (ее состав) | |
Класс опасности отходов для окружающей среды | |
Опасные свойства отходов | |
Виды отходов | |
Место нахождения объекта(ов) размещения отходов |
просит выдать лицензию на | ||||||||||
осуществление деятельности по обращению с опасными отходами на территории Российской Федерации сроком на 5 лет. | ||||||||||
Дата: | Приложение: по описи на | л. | ||||||||
Руководитель | ||||||||||
(наименование организации) | (подпись) | (Ф.И.О.) |
Печать организации