О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия (утратил силу с 22.04.2013 на основании приказа Минздрава России от 30.08.2012 N 107н)

Министерство здравоохранения

Код формы по ОКУД

Российской Федерации

Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация

ф. N 158-1/у-03

утверждена приказом Минздрава России

(наименование учреждения)

от 26.02.2003 N 67

Индивидуальная карта донора ооцитов

Анкета донора ооцитов

Код донора N _________________

Дата заполнения "___"________ 200__ г.

Ф.И.О.

Дата рождения

Национальность

Паспортные данные

Домашний адрес, телефон

Образование

Профессия

Профессиональные вредности (есть / нет)

Какие:

Семейное положение

 (не замужем / замужем / разведена)

Наличие детей (есть / нет)            Возраст последнего ребенка ________ лет

Наследственные заболевания в семье (есть / нет), какие

Вредные привычки: Курение (да/нет) Употребление алкоголя (эпизодически / не употребляю)

Употребление наркотиков и психотропных средств (никогда не употреблял / эпизодически/регулярно)

Сифилис, гонорея, гепатит (не болел / болел)

Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да / нет)

Относитесь ли Вы к группе лиц с нетрадиционной сексуальной направленностью (гомо- бисексуализм)? (да / нет)

Состоите ли Вы на диспансерном учете? (да / нет)   У какого специалиста

Фенотипические признаки

Рост

Вес

Волосы (прямые / вьющиеся / кудрявые)

Цвет волос

Глаза (большие / средние / маленькие)     Разрез глаз (европейский / азиатский)

Цвет глаз (голубые / зеленые / серые / карие / черные)

Лицо (круглое / овальное / узкое)

Нос (большой / средний / маленький)     Форма носа (прямой /с горбинкой / курносый / широкий)

Лоб (высокий / низкий / обычный)

Телосложение (нормостеник / астеник / гиперстеник)

Размер одежды ________ обуви ________ бюстгальтера ________

Карта обследования донора ооцитов

Код

Ф.И.О.

Группа крови и Rh-фактор: _____________(_________) Rh (_________)

Вид обследования

Дата

Результат

Дата

Результат

Цитогенетический скрининг

Заключение психиатра

Осмотр терапевта

Обследование на сифилис

Обследование на ВИЧ

Обследование на гепатиты В и С

Обследование на цитомегалию

Биохимия крови

Клинический анализ крови

Коагуллограмма

Общий анализ мочи

ЭКГ

ФЛГ

Осмотр гинеколога

Обследование на генитальный герпес

Мазок на флору

Мазок на хламидии

Мазок на микоплазму

Мазок на уреаплазму

Мазок на цитологию с шейки матки

Заключение врача:

Подпись врача: