Недействующий

О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия (утратил силу с 22.04.2013 на основании приказа Минздрава России от 30.08.2012 N 107н)

Приложение N 2
к приказу Минздрава России
от 26 февраля 2003 года N 67


Министерство здравоохранения

Код формы по ОКУД

Российской Федерации

Код учреждения по ОКПО


Медицинская документация

ф. N 111-1/у-03

утверждена приказом Минздрава России

(наименование учреждения)

от 26.02.2003 N 67


Индивидуальная карта пациента при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий

N _____ дата открытия карты ________

I. Паспортные данные

Ф.И.О. пациентки

Год рожд./возраст

/

Национ.

Индекс

Страна/обл.:

Город:

ул.

дом ____ корп. ___ кв.____

Дом.тел.:

Контактный тел.:

Место работы

Тел.:

Профессия:

Должность:

Ф.И.О. мужа

Год рожд./возраст

/

Национ.

Место работы

Тел.:

Профессия:

Должность:


Аллергия    Нет / Да

Группа крови

Rh

Вирусный гепатит:    Нет / Да    год _______

жены

Наследственные заболевания в семье жены/мужа  Нет / Да

мужа

Диспансерный учет   Нет / Да


(фтизиатр, онколог, психиатр)


Терапевт: Противопоказаний к беременности нет (Дата _________)

Диагноз:

Бесплодие

1

2

отсутствие полового партнера

трубно-перитонеальное

иммуннологическое

обусловленное эндометриозом

мужской фактор

эндокринное

идиопатическое

Гинекологические заболевания:


Экстрагенитальные заболевания:


Заключение


II. Менструальная функция

Возраст менархе (лет)

Менструации через ____, по ___ дней, с задержками до ___ дней

установились сразу (6 мес.)

установились в (лет)

не установ.

регулярные

нерегулярные с          лет

умеренные

обильные

скудные

болезненные

безболезнен.

Аменорея           I

II             с 19___

Менопауза с 19___

Менструальный цикл (по тестам функциональной диагностики)          Год 19____

овуляторный

ановуляторный

недостаточность лютеиновой фазы

нет данных


III. Репродуктивная функция

Половая жизнь с ____ лет    Брак регистрирован / нерегистрирован / одинокая

Контрацепция

Физиологическая

презерватив

ВМС

Гормональная

19    -19   г.г.

19    -19   г.г.

19    -19   г.г.

19    -19   г.г.

Беременности

Роды

Нормальные

Патологические

Год

Диагноз

Акушерские операции

Дети

живых

умерло

больных

Диагнозы/причина смерти:

Аборты искусственные

спонтанные

Замершая бер-ть

Год

Срок

Осложнения

Эктопические беременности

Год

Диагноз

Операции