Министерство здравоохранения | Код формы по ОКУД | |||
Российской Федерации | Код учреждения по ОКПО | |||
| ||||
ф. N 111-1/у-03 | ||||
утверждена приказом Минздрава России | ||||
(наименование учреждения) | от 26.02.2003 N 67 |
Индивидуальная карта пациента при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий | |||||||||||||||||||
N _____ дата открытия карты ________ | |||||||||||||||||||
I. Паспортные данные | |||||||||||||||||||
Ф.И.О. пациентки | |||||||||||||||||||
Год рожд./возраст | / | Национ. | |||||||||||||||||
Индекс | Страна/обл.: | ||||||||||||||||||
Город: | |||||||||||||||||||
ул. | дом ____ корп. ___ кв.____ | ||||||||||||||||||
Дом.тел.: | Контактный тел.: | ||||||||||||||||||
Место работы | Тел.: | ||||||||||||||||||
Профессия: | Должность: | ||||||||||||||||||
Ф.И.О. мужа | |||||||||||||||||||
Год рожд./возраст | / | Национ. | |||||||||||||||||
Место работы | Тел.: | ||||||||||||||||||
Профессия: | Должность: | ||||||||||||||||||
Аллергия Нет / Да |
Группа крови | Rh | Вирусный гепатит: Нет / Да год _______ | |||
жены | Наследственные заболевания в семье жены/мужа Нет / Да | ||||
мужа | Диспансерный учет Нет / Да | ||||
| |||||
|
Диагноз: | |||||||||
Бесплодие | 1 | 2 | отсутствие полового партнера | ||||||
трубно-перитонеальное | иммуннологическое | ||||||||
обусловленное эндометриозом | мужской фактор | ||||||||
эндокринное | идиопатическое |
Гинекологические заболевания: | |||
| |||
| |||
II. Менструальная функция | |
Возраст менархе (лет) |
Менструации через ____, по ___ дней, с задержками до ___ дней | ||||||||
установились сразу (6 мес.) | установились в (лет) | не установ. | ||||||
регулярные | нерегулярные с лет | |||||||
умеренные | обильные | скудные | ||||||
болезненные | безболезнен. | |||||||
Аменорея I | II с 19___ | Менопауза с 19___ |
Менструальный цикл (по тестам функциональной диагностики) Год 19____ | |||
овуляторный | ановуляторный | ||
недостаточность лютеиновой фазы | нет данных |
III. Репродуктивная функция | |||||||||||||||||||||
Половая жизнь с ____ лет Брак регистрирован / нерегистрирован / одинокая | |||||||||||||||||||||
Контрацепция | |||||||||||||||||||||
Физиологическая | презерватив | ВМС | Гормональная | ||||||||||||||||||
19 -19 г.г. | 19 -19 г.г. | 19 -19 г.г. | 19 -19 г.г. | ||||||||||||||||||
Беременности | |||||||||||||||||||||
Роды | Нормальные | Патологические | |||||||||||||||||||
Год | Диагноз | Акушерские операции | |||||||||||||||||||
Дети | живых | умерло | больных | ||||||||||||||||||
Диагнозы/причина смерти: | |||||||||||||||||||||
Аборты искусственные | спонтанные | Замершая бер-ть | |||||||||||||||||||
Год | Срок | Осложнения | |||||||||||||||||||
Эктопические беременности | |||||||||||||||||||||
Год | Диагноз | Операции | |||||||||||||||||||