О Правилах составления, подачи и рассмотрения заявки на регистрацию и предоставление права пользования наименованием места происхождения товара и заявки на предоставление права пользования уже зарегистрированным наименованием места ... (утратил силу)

ОБРАЗЕЦ

(220) Дата поступления

Входящий N

(111) Регистрационный N

(750) АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный почтовый адрес, имя или наименование адресата)

ЗАЯВКА
на регистрацию и предоставление права пользования в Российской Федерации наименованием места происхождения товара

ЗАЯВЛЕНИЕ

Представляя заявку и нижеперечисленные
документы, прошу зарегистрировать указанное
в заявке обозначение в качестве наименования
места происхождения товара и предоставить право
пользования им

В Федеральный орган исполнительной власти
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., 30, корп.1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

КОД организации по ОКПО

(731) ЗАЯВИТЕЛЬ

(если он установлен)

КОД страны по стандарту
ВОИС ST.3

(если он установлен)

(Указывается полное наименование юридического лица (согласно учредительному документу) или фамилия, имя, отчество физического лица и полный почтовый адрес)

(740) Патентный поверенный (полное имя, регистрационный номер, местонахождение)

Телефон:

Телекс:

Факс:

(540) Заявляемое обозначение (печатать заглавными буквами)

Указание товара

Описание особых свойств товара

Место происхождения (производства) товара (границы географического объекта)

Перечень прилагаемых документов:

кол-во л.
в 1 экз.

кол-во
экз.

документ об уплате пошлины в установленном размере

заключение компетентного органа

перевод на русский язык документов, прилагаемых к заявке

доверенность, удостоверяющая полномочия патентного поверенного

другой документ (указать)

Подпись

Подпись заявителя или патентного поверенного; дата подписи

(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя удостоверяется печатью)