О внутриведомственном первичном учете лекарственных средств и других медицинских товаров в организациях розничной фармацевтической (аптечной) сети всех организационно-правовых форм, расположенных на территории Российской Федерации
Форма N А-2.9
Наименование организации
Отдел
ОБЯЗАТЕЛЬСТВО на принятые на прокат медицинские товары от "__ "___________19___ г.
г.
Я, нижеподписавшийся(яся)
проживающий(ая) в г.
по ул.
д.
кв.
паспорт: серия
N
,
выданный
"
"
19
г.
на срок
,
прописан по адресу
обязуюсь:
1. Принятые напрокат предметы
стоимостью
на срок
дней возвратить
19
г.
в полной исправности.
2. За пользование полученными предметами уплатить по таксе сумму
руб.
3. В случае возврата предметов в неисправности уплатить полную сто-
имость ремонта этих предметов.
4. За невозврат полученных предметов уплатить их розничную стоимость.
5. За просрочку возврата предметов оплатить стоимость проката по дей-
ствующему тарифу.
С правилами получения и пользования предметами проката ознакомлен
подпись
Все вышеуказанные предметы в полной исправности принял
Все перечисленные в пункте N 1 предметы на сумму
подпись.
указанную в этом же пункте, выдал
должность подпись
Уплачено в кассу за прокат
руб.
Предметы, указанные в настоящем обязательстве, возвращены аптеке
"
"
19
г.
Время просрочки проката
уплатить
руб.
Подпись пользователя
За просрочку проката получено (уплачено) по чеку (приходному ордеру)