О внутриведомственном первичном учете лекарственных средств и других медицинских товаров в организациях розничной фармацевтической (аптечной) сети всех организационно-правовых форм, расположенных на территории Российской Федерации

N п/п

Код

Номер,

Серия

Лекарственные

ЛПУ

серия

или

готовые

полиса

номер

количе-

стоимость

полная

из нее

ОМС

рецепта

ство
отпу-
щено

1 упаковки

стоимость лекарства

бес-
платно

опла-
чено паци-
ентом

под-
лежит возме-
щению

дата отпуска лекарства

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

средства

индивидуальные

стоимость

дата отпуска лекарства

в том числе

из нее

меди-
каментов
и посуды

тарифа
за изготов-
ление

воды дистиллированной

полная

бесплатно

оплачено
 пациентом

подлежит возмещению

12

13

14

15

16

17

18

19