Действующий

О внутриведомственном первичном учете лекарственных средств и других медицинских товаров в организациях розничной фармацевтической (аптечной) сети всех организационно-правовых форм, расположенных на территории Российской Федерации

Форма N А-1.11

наименование предприятия (продавца), регистрирующего свободные розничные цены

от

19

г.

N

     

РЕЕСТР

свободных розничных цен

наименование товара



N п/п

Наиме-
нование и
краткая
характе-
ристика
товаров

Арти-
кул,
марка,
тип

Объ-
ем
пар-
тии

Свобод-
ная отпу-
скная це-
на пред-
приятия-
изготови-
теля и
свобод-
ная цена
поступле-
ния
(закупки)

Снабжен-ческо-сбытовая (в случае ее регулирования), сумма или процент

Свобод-
ная роз-
ничная
цена за единицу
продук-
ции (то-
вара)

Размер
торговой
надбавки
(сумма или
процент)

Новая
свободная
розничная
цена в
случае ее
изменения
за
единицу
продукции
(товара) и
дата
введения
или новый
размер
торговой
надбавки

1

2

3

4

5

6

7

8

9



Руководитель (владелец) предприятия(продавца)

(подпись)


"



"


19


г.