О внутриведомственном первичном учете лекарственных средств и других медицинских товаров в организациях розничной фармацевтической (аптечной) сети всех организационно-правовых форм, расположенных на территории Российской Федерации

Дата

Лекарства, изготовленные индивидуально

Адрес,

Примечание

приема

номер

бесплатный

льготный

фамилия

лекарст-

Стоимость лекарства

телефон

рецепта

рецепта

рецепт

рецепт

больного

венная

всего

в том числе

в том числе

больного

форма

за счет пациента

воды
дистил-
лиро-
ванной

тарифа
за
изготов-
ление

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12