ИНСТРУКЦИЯ
по заполнению "Карты динамического наблюдения
за больным с артериальной гипертонией"
(учетная форма N 140/у-02)
Учетная форма N 140/у-02 заполняется врачом, осуществляющим наблюдение за больным с артериальной гипертонией (далее по тексту - АГ) или с риском ее развития (участковым врачом, врачом общей практики (семейным) или врачом кабинета (отделения) медицинской профилактики). Данная форма предназначена для учета, динамического наблюдения и оценки состояния здоровья больного с повышенным артериальным давлением (далее по тексту - АД) в амбулаторно-поликлиническом учреждении.
Раздел I "Общие сведения" - заполняется при первичном обращении больного, при постановке его на учет. Здесь проставляется дата первичного обследования:
- в п.1 - вписывается имя, фамилия, отчество (полностью);
- в п.2 вписывается N страхового полиса;
- в п.3 указывается пол пациента;
- в п.4 путем обведения в кружок отмечается "житель города", "житель села";
- в п.5 - указывается дата рождения;
- в п.6 - семейное положение (женат, холост, замужем, не замужем);
- в п.7 возраст - число полных лет при постановке на учет;
- в п.8 - домашний адрес.
В пп.9, 10, 11, 12 вписываются соответственно место работы, образование, профессия, должность.
В п.13 "Социальная категория" - отмечается наличие у больного инвалидности (в т. ч.инвалид ВОВ, участник ВОВ, воин-интернационалист и т.д.).
В п.14 и 15 вписываются фамилия, имя, отчество участкового врача (семейного или врача кабинета профилактики), N участка.
В разделе II - "Данные первичного обследования" в соответствующих пунктах отмечаются: АД в мм. рт.ст., рост в сантиметрах, вес в килограммах, индекс массы тела (ИМТ), индекс талии/бедер (Т/Б).
В п.6 отмечается прием пациентом гипотензивных препаратов в последние две недели (обвести в кружок 1 - "Да" или 2 - "Нет", если "Да", то какие (перечислить). При отметке "да" учитываются только истинные гипотензивные препараты, перечисленные в национальных рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению АГ (2002).
В п.7 "Жалобы" обвести кружком соответствующие позиции - 1, 2, 3 и т.д., недостающие вписать.
В п.8 "Факторы риска" отмечаются факторы риска из семейного и личного анамнеза - наличие у родителей инфаркта миокарда, мозгового инсульта до 55 лет, курит, употребляет алкоголь, наличие физической активности, психоэмоциональное напряжение. Здесь также нужную цифру обвести кружком.
Например: курит - "3.1" - обвести в кружок.
В п.9 отмечается наличие у пациента сахарного диабета: инсулинозависимого - п.3 или инсулинонезависимого - п.4.
В п.10 - имеются ли поражения "органов-мишений" (отметить каких путем обведения в кружок).
В п.11 отмечается наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на прогноз: есть - 1, нет - 2 (соответствующее обвести в кружок).
В п.12 отмечается степень АД в соответствии с рекомендациями ВНОК 2001 года и в национальных рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению АГ (2002).
В п.13 отметить степень риска заболеванием гипертонической болезнью.
Определение степени риска (из национальных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2002)
Прогноз больных АГ и решение о дальнейшей тактике ведения зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс "органов-мишеней", а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем степень АГ, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска. Чтобы оценить суммарное влияние нескольких факторов риска относительно абсолютного риска тяжелых сердечно-сосудистых поражений в будущем, экспертами ВОЗ-МОГ предложена стратификация риска по четырем категориям (низкий, средний, высокий и очень высокий риск - таблицы 1, 2).
Риск в каждой категории рассчитан исходя из данных об усредненном за 10 лет риске смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также риске инсульта и инфаркта миокарда по результатам Фрамингемского исследования и определяется в следующих градациях: низкий риск (1) = менее 15%; средний риск (2) = 15-20%; высокий риск (3) = 20-30%; очень высокий риск (4) = 30% или выше.
Таблица 1