О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации (не нуждается в госрегистрации)

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения
Российской Федерации

Медицинская документация

Форма 140/у-02

Утверждена Минздравом России

наименование учреждения

КАРТА
ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ
С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Дата первичного обследования

1. Фамилия

Имя

Отчество

2. Страховой полис

3. Пол:

Мужской - 1

Женский - 2

4. Житель:

города - 1

села - 2

5. Дата рождения

6. Семейное положение

7. Возраст при постановке на учет (число полных лет)

8. Домашний адрес: ул.

Дом

корпус

кв.

Телефон служебный

домашний

9. Место работы

10. Образование

11. Профессия

12. Должность

13. Социальная категория

14. Ф.И.О. уч. (семейного) врача

15. N участка

II. ДАННЫЕ ПЕРВИЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. АД

Рост

(см) 3. Вес

(кг)

4. Индекс массы тела

(вес в кг/(рост в м)) 5. Индекс Т/Б

6. Прием гипотензивных препаратов последние две недели

Да - 1

Нет - 2

если "да", то вписать название препаратов

7. Жалобы (наличие подчеркнуть, недостающее вписать):

головная боль - 1, головокружение - 2, мелькание "мушек" перед глазами - 3, боли в сердце (стенокардия напряжения, стенокардия покоя, нетипичные для стенокардии) - 4, сердцебиение - 5: одышка - 6, отеки на ногах - 7, боли в ногах при ходьбе (перемежающаяся хромота) - 8, другое - 9 (вписать) ___________________

8. Факторы риска:

1. наличие у родителей инфаркта миокарда - 1, мозгового инсульта (до 55 лет) - 2,

3. курение:

3.1. курит

3.2. курил в прошлом

4. употребление алкоголя

4.1. несколько раз в неделю или ежедневно

4.2. 1-2 раза в месяц

4.3. несколько раз в году

4.4. совсем не употребляет

5. повседневная физическая активность: низкая - 1, умеренная - 2, высокая - 3

6. психоэмоциональное напряжение (уровень стресса): низкий - 1, средний - 2, высокий - 3

7. общий холестерин____ .мг/дл ____ ммоль/л (норма________)

9. Сахарный диабет (подчеркнуть):

если есть, то тип сахарного диабета:

инсулинозависимый - 3, инсулинонезависимый - 4 (подчеркнуть).

Да - 1

Нет - 2

10. Поражение "органов-мишеней":

10.1 Гипертрофия левого желудочка (ЭХО-КГ)

Да - 1

Нет - 2

10.2. Протеинурия и/или гиперкреатининемия (1,2-2 мг/дл)

Да - 1

Нет - 2

10.3. Атеросклероз крупных сосудов (УЗИ или рентгенологически)

Да - 1

Нет - 2

10.4. Сужение сосудов сетчатки

Да - 1

Нет - 2

11. Сопутствующие заболевания, влияющие на прогноз

Да - 1

Нет - 2

11.1. Цереброваскулярные заболевания

Да - 1

Нет - 2

11.2. Заболевания сердца

Да - 1

Нет - 2

11.3. Заболевания почек

Да - 1

Нет - 2

11.4. Заболевания сосудов

Да - 1

Нет - 2

11.5. Тяжелая гипертоническая ретинопатия

Да - 1

Нет - 2

12. Степень артериальной гипертонии (Рекомендации ВНОК 2001)

АДс

АДд

12.1. Нормальное

Ниже 140

Ниже 90

12.2. Мягкая

140-159

90-99

12.3. Умеренная

160-179

100-109

12.4. Тяжелая

180 и выше

110 и выше

13. Степень риска (подчеркнуть): низкая - 1, средняя - 2, высокая - 3, очень высокая - 4

14. Клинический диагноз:

Код по МКБ-10

15. Группа диспансерного учета

16. Рекомендовано наблюдение (подчеркнуть):

участковым (семейным) врачом, кардиологом, врачом кабинета медицинской профилактики

Подпись врача:

1. Ремиссия:
стойкая нормализация уровня АД-1, отсутствие факторов риска - 2, стабилизация (отсутствие отрицательной динамики) со стороны "органов-мишеней" - 3, сопутствующих заболеваний - 4.

2. Улучшение состояния:
стойкая нормализация АД-1, стабилизация (отсутствие отрицательной динамики) со стороны "органов-мишеней" - 2, сопутствующих заболеваний - 3, но имеются факторы риска - 4
(перечислить какие)_______________________________________

3. Компенсация функции:
отсутствие прогрессирования АГ-1, изменений со стороны "органов-мишеней" - 2

4. Прогрессирование:
повышение степени риска - 1, прогрессирование изменений со стороны "органов-мишеней" - 2, появление новых осложнений - 3

5. Отсутствие эффекта:
отсутствие видимого положительного эффекта от проводимой терапии - 1

6. Развитие нового заболевания, связанного с основным:
ишемическая болезнь сердца - 1, другие проявления атеросклероза сосудов - 2

7. Летальный исход:

дата и причина смерти ___________________________________

Диагноз

Основной
код по МКБ-10:

8. Причины снятия с учета

1. Отказ от наблюдения (дата отказа, причина)

2. Перевод на инвалидность

3. Выбыл (смена места жительства)

9. Объективные данные*

Подпись врача: