Приложение к свидетельству о регистрации лица,
осуществляющего розничную реализацию нефтепродуктов,
N ______________
ИНН __________________
N п/п | Адрес (место фактической деятельности) осуществления указанного вида деятельности | КПП* обособ- | Адрес местонахож- | КПП* по месту нахож- | Реквизиты документов, подтверждающих право собственности (право хозяйственного ведения и (или) оперативного управления) на мощности по хранению и отпуску со стационарных топливоразда- | Количество стационарных топливоразда- |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
________________ * При наличии. ** Заполняется при отпуске нефтепродуктов (за исключением моторных масел). | ||||||
ИТОГО: |
Условия осуществления заявленного вида деятельности | ||||
Руководитель | ||||
(налогового органа, выдавшего свидетельство) | ||||
Подпись | печать |