Действующий

О введении временной отраслевой учетно-отчетной документации (не нуждается в госрегистрации)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

НАИМЕНОВАНИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

Медицинская документация - форма N 030-7/у-02

Утверждена Минздравом России N 3 от 24.0.2003

Номер участка

Дата открытия карты

Карта наркологического больного, направленного на
амбулаторное принудительное или обязательное
наблюдение и лечение

Фамилия, И.,О.,

1. Пол: муж. - 1; жен. - 2;

2. Дата

число

мес.

год

рождения:

3. Адрес:

4. Диагноз с датой установления и пересмотра

День, месяц, год

Диагноз

Код по МКБ-10


5. Динамика наблюдения:

Дата решения суда о принудитель- ном наблюдении и лечении (или обязательном лечении)	Вид(*)	Дата явки для прохо- ждения лечения	Дата отказа от лечения	Дата само- вольного прекра- щения лечения	Дата решения суда о продле- нии принуди- тельного лечения	Дата завер- шения лечения
1	2	3	4	5	6	7


_______________ * Вид: амбулаторное принудительное наблюдение и лечение на основании ст.99 или 104 УК НФ - 1; обязательное лечение на основании ст.73 или 79 УК РФ - 2

6. Контроль посещений за период принудительного или обязательного наблюдения и лечения:

7. Причина закрытия карты:

завершение лечения -1; отказ от лечения - 2*; самовольное прекращение лечения - 3*; выезд в другой район (город) - 4; смерть - 5; прочие причины - 9

_______________

* Только для больных, проходивших обязательное лечение.