О введении временной отраслевой учетно-отчетной документации (не нуждается в госрегистрации)

ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

Непредставление или нарушение сроков представления информации, а также ее искажение влечет ответственность, установленную Законом Российской Федерации "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности" от 13.05.92  N 2761-1

СВЕДЕНИЯ ОБ АМБУЛАТОРНОМ ПРИНУДИТЕЛЬНОМ И ОБЯЗАТЕЛЬНОМ НАБЛЮДЕНИИ И ЛЕЧЕНИИ
НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
ЗА 20 ____ г.

Представляют:

Сроки представления

Наркологические больницы и наркологические диспансеры, психоневрологические диспансеры, больницы и самостоятельные поликлиники, имеющие в своем составе наркологические (психоневрологические) отделения (кабинеты), обслуживающие наркологических больных:

ФОРМА N  69


временная

- центральной районной (городской) больнице, рай(гор)здравотделу;

центральная районная (городская) больница, рай(гор)здравотдел:

5 января

Утверждена приказом Минздрава России от 24.01.2003 N 3

- органу управления здравоохранением республики, края, области, автономного округа, города федерального значения;

в установленные последним сроки

органы управления здравоохранением республики, края, области, автономного округа, города федерального значения

Годовая

- Минздраву России

в установленные последним сроки

Наименование отчитывающейся организации

Почтовый адрес

Код формы по ОКУД

Код (проставляет отчитывающаяся организация)

отчитывающейся организации по ОКПО

вида деятельности по ОКДП

отрасли по ОКОНХ

территории по ОКАТО

министерства (ведомства), органа управлении по ОКОГУ

1

2

3

4

5

6

7

N стр.

Число решений суда - всего

в том числе на:

подростков (15-17 лет вкл.)

женщин

1

2

3

4

5

Принудительное лечение (ст.99 и 104 УК РФ)

1

Обязательное лечение (ст.73 и 79 УК РФ)

2

Наименова-
ние заболеваний

N стр.

Коды по МКБ-10

Число больных, которые в течение отчетного года:

Число больных, состоящих на обязательном  лечении на конец отчетного года

явились для прохождения обязательного лечения в связи с решением  суда

выбыли с обязательного лечения:

все-
го

в том числе в связи:

всего

в том числе:

с отка-
зом от лече-
ния

с само-
воль-
ным пре-
кра-
ще-
нием лече-
ния

с заве-
рше-
нием лече-
ния на осно-
вании ре-
шения суда

все-
го

в том числе:

подр.

жен.

подр.

жен.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Психические и поведенчес-
кие расстройства, связанные с употребле-
нием: алкоголя

1

F10

наркотиков - всего

2

F11-F19H

в том числе: опиоидов

3

F11

каннабинои-
дов

4

F12

кокаина

5

F-14

других стимуляторов

6

F15H

галлюциногенов

7

F16H

прочих наркотиков

8

F13H, 18Н, F19H

психоактив-
ных веществ, не отнесенных к наркотикам

9

F13T,F15T, F16T, F18T, F19T

ИТОГО

10

F10-F19

Руководитель организации

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись)

Должностное лицо,

ответственное за составление отчета

" __ "___  20 ___год

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(номер контакт-
ного телефона)

(дата составления документа)