ЗАЯВЛЕНИЕ
В Госавтоинспекцию | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (наименование регистрационного подразделения) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата и место рождения | Документ, удост.личность | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Проживающий | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование, серия, номер, когда, кем выдан) | (субъект Федерации; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Гражданство | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
район; населенный пункт; улица; дом, корпус, квартира) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН (при наличии) | Пол | Телефон | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Рабочий объем двигателя (куб./ см) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (серия, номер, дата выдачи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Регистрационный документ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование peг. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Модель, номер двигателя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
документа, серия, номер, дата выдачи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА* _______________ * Данная графа заполняется в случае, если заявитель не является собственником. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Проживающий | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование, серия, номер, когда, кем выдан) | (субъект Федерации, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Телефон | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
район, населенный пункт; улица, дом, корп., квартира) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Доверенность | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | Подпись заявителя |
(оборотная сторона заявления)
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ГОСАВТОИНСПЕКЦИИ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заключение госинспектора | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Результат осмотра | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Госинспектор |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Проведена проверка по базе АИПС "Автопоиск - Розыск", "Документ", "ФР-Оповещение" и другим системам (указать системы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(результат, дата, время) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
/ |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись должности. лица, провод. проверку) | (фамилия) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ПРИНЯТЫ ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование регистрационного документа) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационные знаки | количество | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Паспорт транспортного средства серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(документ, удостоверяющий право собственности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Знаки "ТРАНЗИТ" | количество | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Квитанции N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Страховой полис | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(серия, (номер при наличии), кем, когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Иные документы, представленные заявителем | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заключение должностного лица Госавтоинспекции о производстве или об отказе в | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
производстве регистрационного действия | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявителю выдан мотивированный письменный ответ об отказе в производстве | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
регистрационного действия | от | 20 | г. | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ВЫДАНЫ ЗАЯВИТЕЛЮ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование регистрационного документа) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационные знаки | Знаки "ТРАНЗИТ" | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Паспорт транспортного средства серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Иные документы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись заявителя в получении |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | Инспектор | / | / | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия) |