Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация - форма N 066-1/у-02

(наименование учреждения)

Учреждена Минздравом России от ______ N ____

Фамилия И.О.

(заполняется печатными буквами)

1.Пол: муж.-1; жен.-2

16. Кем направлен:

22. Заключительный диагноз

2. Житель: города - 1; села - 2

псих. дисп. (отд., кабинетом)

- 1

3. Код места жительства по ОКАТО

наркол. дисп. (отд., кабинетом):

- 2

психотерапевтом

- 3

4. Дата рождения:

врачом поликлиники

- 4

врачом скорой мед.

помощи:

психиатром (наркологом)

- 5

код по МКБ-10

другими врачами

- 6

F

судом

- 7

Основной код (+)  по МКБ-10

5. Вид оплаты:

самостоятельно

- 8

бюджеты всех уровней

- 1

прочее

- 9

23. Инвалидность при выписке

обязательное мед. страхование

- 2

по псих. заболеванию:

добровольное мед. страхование

- 3

17. Порядок поступления:

группа инвалидности - 1, 2, 3

платные мед. услуги

- 4

добровольное

- 1

ребенок-инвалид

- 4

прочее

- 5

недобр. в соотв. со ст.29

 -2

не инвалид

- 5

6. Название страховой компании

согласия не требуется

- 3

24. Обследование больного на ВИЧ:

______________________

выявлен впервые в жизни

- 1

страховой полис: серия_________________

18. Решение судьи по ст.35:

выявлен ранее

- 2

номер________________

получено

- 1

ВИЧ не выявлен

- 3

7. Номер стат. карты

отказано

- 2

не обследован

- 4

не требуется

- 3

25. Выбыл:

8. Медицинская карта стац. б-го N

прочее

- 4

домой

- 1

19. Откуда поступил:

в другой стационар:

из дома

-1

психиатрический

- 2

9. Отделение N

переведен:

наркологический

- 3

из псих. стационара

- 2

непсихиатрический

- 4

10. Дата поступления

из нарк. стационара

- 3

дневной псих. стационар

- 5

из стац. друг. профиля

- 4

в стац. учр. социальн. обслуживания:

из дневного псих. (нарк.) стац.

- 5

для взрослых

- 6

11. Дата выбытия

прочее

- 8

для детей

- 7

20. Цель направления:

не выбыл на конец года

- 8

лечение

- 1

умер

- 9

12. Дата открытия больничного листа

реабилитация

- 2

прочее

-10

принудительное лечение

- 3

26. Смерть наступила:

экспертиза:

непосредственно от психического (наркологического) заболевания

- 1

13. Дата закрытия больничного листа

судебная

- 4

от соматического заболевания (включая инфекционное)

- 2

военная

- 5

самоубийство

- 3

трудовая

- 6

несчастный случай

- 4

наркологическая

- 7

прочие причины

- 8

14. Госпитализирован:

др. виды экспертиз

- 8

:

впервые в жизни

- 1

др. цели направления

- 9

повторно

- 2

21. Диагноз направившего учрежд.

27. Основная причина смерти:

повторно в данном году

- 3

15. Поступление:

первичное в данный стац.

- 1

код по МКБ-10

код по МКБ-10

повторное в данный стац

- 2

Решение суда о начале принудительного лечения

Решение суда об изменении вида (продлении) принудительного лечения

Решение суда об окончании принудительного лечения

Дата

Вид*

Дата

Вид*

Дата

Вид*

Дата

Вид*

Дата

Х

Х

Х

Х

29. В случае окончания принудительного лечения:

30. Дата окончания предыдущего принуд. лечения

выбыл из стационара

- 1

остался на долечивание в данном стационаре

- 2

31. Дата начала заболевания

38. Сопутствующее психическое (наркологическое) заболевание

44. Учится:

мес.

год

да - 1;

нет - 2

45. Источник средств существования:

32. Дата обращения к психиатру (наркологу) впервые в жизни

работа:

код по МКБ-10

рабочий

- 1

мес.

год

F

служащий

- 2

прочие

- 3

33. Ранее находился на принудительном лечении,

39. Сопутствующее соматическое заболевание

пенсия по возрасту

- 4

число раз

соц. пособие по инвалидн.

- 5

34. Вид амбулаторного наблюдения:

соц. пособие по безработице

- 6

консультативно-лечебная помощь (профилактическое набл.)

- 1

стипендия

- 7

код по МКБ-10

диспансерное наблюдение

- 2

др. виды гос. обеспечения

- 8

активное диспансерное набл.

- 3

40. Инвалидность по общему забол.:

на иждивении у отд. лиц

- 9

амбулаторное принуд. лечение

- 4

группа инвалидности

- 1, 2, 3

прочие

- 10

обязательное лечение

- 5

ребенок-инвалид

- 4

46. Проживает:

прочие виды амбул. помощи

- 6

не инвалид

- 5

в семье

- 1

не оказывается

- 8

один

- 2

не известно

- 9

41. Инвалид ВОВ:

47. Условия проживания:

35. Дата предыдущей выписки из психиатрич. или наркологич. стац.

да - 1

нет - 2

собственный дом

- 1

мес.

год

отдельная квартира

- 2

42. Участник ВОВ:

коммунальная квартира

- 3

да - 1

нет - 2

общежитие

- 4

43. Образование:

БОМЖ

- 5

36 Число дней работы в ЛТМ

число законченных классов среднеобразовательного

прочие

- 8

учреждения

48. Исход заболевания:

дней

не учился

- 13

выздоровление (выраженное улучшение)

- 1

спец. корр. учр. для лиц с откл. в психическом развитии

- 14

улучшение

- 2

начальное професс.

-15

без изменений

- 3

37. Число дней лечебных
отпусков

среднее профессиональное

- 16

ухудшение

- 4

(за период госпитализации)

незакон. высшее професс.

- 17

дней

высшее професс.

- 18

число отпусков

прочее

- 19

49. Возраст начала употребления психоактивного вещества:

Наименование

Число полных лет

психоактивного вещества

курение

прием внутрь

внутривенно

прочее

50. Употребление психоактивных веществ на момент госпитализации:

Вид вещест-
ва

Наименование психоактивного вещества

Курение

Прием внутрь

Внутри-
венно

Прочее

Основное

После-
дующее (1)

После-
дующее (2)

51. Использование чужих шприцов, игл, приспособлений в течение последнего года: да - 1; нет - 2

52. Проживание с потребителем психоактивных веществ: да - 1; нет - 2

53. Полученный объем наркологической помощи в данном учреждении:

детоксикация

- 1

долгосрочная медикаментозная терапия и реабилитация

- 5

долгосрочная медикаментозная терапия

- 2

детокс., долг. медик. терапия и реабилитация

- 6

реабилитация

- 3

другие виды лечения

- 8

детоксикация и долгосрочная медикаментозная терапия

- 4