МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | |||||||||||||||||
Код формы по ОКУД | |||||||||||||||||
Код учреждения по ОКПО | |||||||||||||||||
Медицинская документация - форма N 030-1/у-02 | |||||||||||||||||
Утверждена Минздравом России от 31.12.2002 N 420 | |||||||||||||||||
(наименование учреждения) | |||||||||||||||||
Номер участка | Дата открытия карты | ||||||||||||||||
КАРТА ОБРАТИВШЕГОСЯ ЗА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ (НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ) ПОМОЩЬЮ
Фамилия, И., О. | ______________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Пол: муж. - 1, жен. - 2; | 2. Житель: города - 1; села - 2; | 3. Дата рождения: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Адрес: | _____________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код места жительства по ОКАТО | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Вид оплаты: | бюджеты всех уровней - 1; обязательное медицинское страхование - 2; добровольное медицинское страхование - 3; платные медицинские услуги - 4; прочее - 5 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Название страховой компании | _________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Страховой полис: | серия | номер | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Место работы или учебы, должность | ____________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Законный представитель | ______________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Дата начала заболевания | 10. Дата недобровольного освидетельствования в течение отчетного года: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Динамика наблюдения: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вид амбулаторной помощи* | Группа диспансерного наблюдения | Помощь оказывается с | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
число | мес. | год | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
________________
*) консультативно-лечебная помощь - "К"; диспансерное наблюдение "Д"; активное диспансерное наблюдение - "АДН"; амбулаторное принудительное наблюдение и лечение - "АПЛ"; только для наркологических больных: профилактическое наблюдение - "П"; обязательное лечение - "ОЛ".
12.Контроль посещений в течение текущего года (включая посещение на дому)
Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | |
Назначено | |||||||||
Явился | |||||||||
Назначено | |||||||||
Явился | |||||||||
Назначено | |||||||||
Явился | |||||||||
Назначено | |||||||||
Явился | |||||||||
Назначено | |||||||||
Явился | |||||||||
Назначено | |||||||||
Явился | |||||||||
Назначено | |||||||||
Явился | |||||||||
Назначено | |||||||||
Явился | |||||||||
Назначено | |||||||||
Явился |
13. Дееспособен: | да - 1; | нет - 2; | 14. Опека (попечительство): | да - 1; | нет - 2; |
15. Обследование на ВИЧ: | результат положительный - 1; | |||||||||||
дата выявления впервые в жизни | ||||||||||||
16. Диагноз с датой установления и пересмотра
Число, мес., год | Диагноз | Код в соответствии с V классом МКБ-10 | Код основного заболевания (+) (применяется при двойной кодировке) |
17. Сведения о госпитализациях:
N п/п | Цель госпитализации (*) | Дата поступления (число, мес., год) | Дата выбытия (число, мес., год) | Код в соответствии с V классом МКБ-10 | Код основного заболевания (+) (применяется при двойной кодировке) |
________________
*) Цель госпитализации: лечение - 1; принудительное лечение - 2; экспертиза: трудовая - 3; военная - 4; судебная - 5; наркологическая - 6; другая - 7; прочие цели - 8
18. Отметки о случаях временной нетрудоспособности (для работающих)