О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, ... (утратил силу с 29.11.2009)

"__" ________ 2000 г.

N ______

I. 1. Ф.И.О. врача-эксперта

(наименование проверяющей организации)

2. Наименование ЛПУ, его местонахождение, код ОКПО

3. Включено в территориальную программу ОМС, утвержденную

4. Номер, дата счета по оплате медицинских услуг, номер позиции в реестре счета

5. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес регистрации

6. Номер и серия полиса

7. Номер и серия паспорта

8. Номер истории болезни

9. Клинический диагноз

- основного заболевания

, код по действующей МКБ

- сопутствующего

- осложнения

10. Исход заболевания

11. Срок лечения с ______________________ по _______________________________

12. Стоимость лечения по счету N ___ от _____, предъявленному территориальному фонду-2 ___

13. Постатейный состав тарифа на мед. услуги, утвержденный на территории оказания

медицинской помощи

14. Оказана экстренная, плановая (нужное подчеркнуть) медицинская помощь. В случае оказания плановой медицинской помощи указать: кем направлен пациент

15. Вид оказанной медицинской помощи: стационарная, амбулаторно-поликлиническая, дневной стационар (нужное подчеркнуть)

16. Ф.И.О. лечащего врача

II. Экспертиза

III. Заключение эксперта:

Причины проведения экспертизы:

Что выявлено в результате экспертизы:

Заключение эксперта:

Гл. врач

(Ф.И.О.)

Эксперт ТФОМС (СМО,

(подпись)

филиала ТФОМС)

(Ф.И.О.)

(подпись)

Экономист

(Ф.И.О.)

(подпись)