"__" ___________ 2000 г. | N _______ |
Исполнительному директору | |
территориального фонда ОМС | |
(наименование субъекта РФ) | |
Ф.И.О. ___________________ | |
О мотивированном отказе | |
Уважаемый _______________!
Территориальный фонд ОМС | |
(наименование субъекта РФ) рассмотрел Ваше письмо от __________ N ___ об отказе в оплате счета (счетов) по межтерриториальным взаиморасчетам и сообщает следующее. | |
По счету N _____ от ________: | |
1. N _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские услуги, оказанные гражданину _________ (Ф.И.О.) на сумму _____ рублей, код причины отказа ________ (цифрой), пояснения к изменениям _________________, уточненная сумма, предъявленная к оплате ______________ рублей. | |
2. N _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские услуги, оказанные гражданину _________ (Ф.И.О.) на сумму _____ рублей, код причины отказа ________ (цифрой), пояснения к изменениям _________________, уточненная сумма, предъявленная к оплате ______________ рублей. |
Примечание. В данном письме могут быть перечислены пояснения к изменениям по мотивированным отказам разных счетов.
Директор | Ф.И.О. |
Главный бухгалтер | Ф.И.О. |
М.П. | |
Исп. Ф.И.О. |