Недействующий

О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, ... (утратил силу с 29.11.2009)

Приложение 4


"__" ___________ 2000 г.

N _______

Исполнительному директору

территориального фонда ОМС

(наименование субъекта РФ)

Ф.И.О. ___________________

О мотивированном отказе

     

Уважаемый _______________!


     Территориальный фонд ОМС

(наименование субъекта РФ) рассмотрел Ваше письмо от __________ N ___ об отказе в оплате счета (счетов) по межтерриториальным взаиморасчетам и сообщает следующее.

     По счету N _____ от ________:

1. N _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские услуги, оказанные гражданину _________ (Ф.И.О.) на сумму _____ рублей, код причины отказа ________ (цифрой), пояснения к изменениям _________________, уточненная сумма, предъявленная к оплате ______________ рублей.

2. N _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские услуги, оказанные гражданину _________ (Ф.И.О.) на сумму _____ рублей, код причины отказа ________ (цифрой), пояснения к изменениям _________________, уточненная сумма, предъявленная к оплате ______________ рублей.



Примечание. В данном письме могут быть перечислены пояснения к изменениям по мотивированным отказам разных счетов.

Директор

Ф.И.О.

Главный бухгалтер

Ф.И.О.

М.П.

Исп. Ф.И.О.
телефон