"__" ___________ 2000 г. | N _______ |
Исполнительному директору | |
территориального фонда ОМС | |
(наименование субъекта РФ) | |
Ф.И.О. ___________________ | |
О мотивированном отказе | |
Уважаемый _______________!
Территориальный фонд ОМС | |
(наименование субъекта РФ) рассмотрел счет от ________ N ___ на сумму __________ рублей и производит его оплату на сумму _________ рублей. | |
При этом не оплачиваются следующие позиции данного счета: | |
1. N _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские услуги, оказанные гражданину ________ (Ф.И.О.) на сумму ___ рублей по причине _______________________________________________________ код причины _______ (цифрой). | |
2. N _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские услуги, оказанные гражданину _______ (Ф.И.О.) на сумму ____ рублей по причине _______________________________________________________ код причины ________ (цифрой). | |
3, 4 и т.д. | |
Примечание. В данном письме могут быть перечислены причины мотивированных отказов разных счетов.
Директор | Ф.И.О. |
Главный бухгалтер | Ф.И.О. |
М.П. | |
Исп. Ф.И.О. |