Недействующий

О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, ... (утратил силу с 29.11.2009)

Приложение 3

"__" ___________ 2000 г.

N _______

Исполнительному директору

территориального фонда ОМС

(наименование субъекта РФ)

Ф.И.О. ___________________

О мотивированном отказе

      

Уважаемый _______________!

     Территориальный фонд ОМС

(наименование субъекта РФ) рассмотрел счет от ________ N ___ на сумму __________ рублей и производит его оплату на сумму _________ рублей.

     При этом не оплачиваются следующие позиции данного счета:

1. N _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские услуги, оказанные гражданину ________ (Ф.И.О.) на сумму ___ рублей по причине _______________________________________________________ код причины _______ (цифрой).

2. N _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские услуги, оказанные гражданину _______ (Ф.И.О.) на сумму ____ рублей по причине _______________________________________________________ код причины ________ (цифрой).

3, 4 и т.д.


Примечание. В данном письме могут быть перечислены причины мотивированных отказов разных счетов.

Директор

Ф.И.О.

Главный бухгалтер

Ф.И.О.

М.П.

Исп. Ф.И.О.
телефон