Недействующий

О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, ... (утратил силу с 29.11.2009)

Приложение 1


РЕЕСТР
счета от ________ N ___ по оплате медицинских услуг,
оказанных в медицинских учреждениях
	(наименование субъекта РФ)
код территории ________ гражданам, застрахованным на
территории ________________________________ код территории ___
(наименование субъекта РФ)
за период с __________ по _________


N п/п	Ф.И.О. пол- ностью --------- Ф.И.О. одного из роди- телей ребенка или его законных предста- вителей	Пол	N, се- рия по- ли- са	N, се- рия па- спо- рта	На- име- но- ва- ние СМО (фи- лиа- ла ТФОМС)	Да- та рож- де- ния пол- нос- тью	Ад- рес ре- гис- тра- ции гра- жда- ни- на РФ	Да- та на- чала лече- ния (об- след.)	Да- та окон- ча- ния лече- ния (об- лед.)	Код ви- да ме- ди- цин. по- мо щи (1, 2, 3, 4)*	N дей- ст- вую- щей МКБ ------- Код ос- нов- ного за- бо- ле- ва- ния	Наи- ме- но- ва- ние ЛПУ и его ме- сто- на- хо- жде- ние ------- Код ОКПО	Сум- ма к оп- ла- те (руб.)	При- знак ви- да ин- фо- рма- ции (0, 1)**	При- знак "Осо- бый слу- чай" (1, 2, 3, 4, 5)***
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

____________

* 1 - стационарная; 2 - амбулаторно-поликлиническая; 3 - дневной стационар; 4 - плановая стационарная.

** 0 - основная часть; 1 - дополнительная часть.

*** 1 - пациент при обращении в ЛПУ предъявил только паспорт; 2 - пациент при обращении в ЛПУ предъявил иной документ, удостоверяющий личность; 3 - медицинская помощь оказана новорожденному; 4 - при оказании медицинской помощи ребенку был предъявлен паспорт одного из его родителей или законного представителя; 5 - у пациента по документу, удостоверяющему личность, отсутствует отчество.


Исполнительный директор ТФОМС		(Ф.И.О.)
	(подпись)

Гл. бухгалтер		(Ф.И.О.)
	(подпись)