Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации

Министерство здравоохранения
Российской Федерации

наименование учреждения

1. Код пациента:* _____________________

2. Ф.И.О.: ___________________________

3. Пол: муж - 1; жен - 2

4. Дата рождения ____.____.______

5. Документ, удостов. личность: название, серия, номер ___________________________

6. Адрес: регистрация по месту жительства _____________________________________

7. Код территории  проживания: _________

Житель: город - 1, село - 2.

8. Страховой полис (серия, номер): ____________________________________________

Выдан: кем __________________________

Код терр.: ___________

9. Вид оплаты: ОМС - 1; Бюджет - 2; Платные услуги - 3; в т.ч. ДМС - 4; Другое - 5.

10. Социальный статус: дошкольник - 1; организован - 2; неорганизован - 3; учащийся - 4; работает - 5; не работает - 6; БОМЖ - 7; пенсионер - 8; военнослужащий - 9; Код _______; Член семьи военнослужащего - 10.

11. Категория льготности: инвалид ВОВ - 1; участник ВОВ - 2; воин-интернационалист - 3; лицо, подвергшееся радиационному облучению, - 4; в т.ч. в Чернобыле - 5; инв. I гр. - 6; инв. II гр. - 7; инв. III гр. - 8; ребенок-инвалид - 9; инвалид с детства - 10; прочие - 11.

12. Кем направлен _______________ N напр. _____________ Дата: ___.___.______

13. Кем доставлен ______________________ Код ______ Номер наряда _____________

14. Диагноз направившего учреждения _________________________________________

__________________________________________________________________________

15. Диагноз приемного отделения _____________________________________________

__________________________________________________________________________

16. Доставлен в состоянии опьянения: ** Алкогольного - 1; Наркотического - 2.

17. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году:

первично - 1; повторно - 2; по экстренным показаниям - 3; в плановом порядке - 4.

18. Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы): в первые 6 часов - 1; в теч. 7-24 часов - 2; позднее 24-х часов - 3.

19. Травма: - производственная: промышленная - 1; транспортная - 2, в т.ч. ДТП - 3; с/хоз. - 4; прочие - 5;

непроизводственная: бытовая - 6; уличная - 7; транспортная - 8; в т.ч. ДТП - 9; школьная - 10; спортивная - 11; противоправная травма - 12; прочие - 13.

20. Дата поступления в приемное отделение: ___.___._______ Время ____.____

21. Название отделения __________________ Дата поступления ________ Время _____

Подпись врача приемного отделения _______________________ Код _______________

_________________________________________________________________________

22. Дата выписки (смерти): ___.___.______ Время ____.____

23. Продолжительность госпитализации (койко-дней): ______________

24. Исход госпитализации: выписан - 1; в т.ч. в дневной стационар - 2; в круглосуточный стационар - 3; переведен в другой стационар - 4;

24.1. Результат госпитализации: выздоровление - 1; улучшение - 2; без перемен - 3; ухудшение - 4; здоров - 5; умер - 6.

25. Листок нетрудоспособности: открыт ___.___.________ закрыт: ___.___._______

25.1. По уходу за больным

Полных лет: _____ Пол: муж - 1, ж - 2

NN

Код
от-
де-
ле-
ния

Про-
филь
ко-
ек

Код
вра-
ча

Дата
по-
ступ-
ле-
ния

Дата
выписки,
пере-
во-
да 3)

Код
диаг-
ноза
по МКБ

Код
меди-
цинс-
кого
стан-
дарта 1)

Код
прер-
ван-
ного
слу-
чая 2)

Вид
опла-
ты

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Да-
та,
час

Код
хи-
рур-
га

Код
от-
де-
ле-
ния

Операция

Осложне-
ние

Анесте-
зия*

Использ. спец.
аппаратуры

Вид
оп-
ла-
ты

наи-
ме-
но-
ва-
ние

код

наи-
мено-
ва-
ние

код

энд.

ла-
зер.

кри-
ог.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

28. Обследован: RW 1

AIDS 2

Клини-
ческий
заклю-
читель-
ный

Основное
заболе-
вание

Код МКБ

Осложне-
ние

Код МКБ

Сопутст-
вующие
заболева-
ния

Код МКБ

Патолого-
анатоми-
ческий

30. В случае смерти указать основную причину __________________________________

_____________________________________________ код по МКБ ___________________

31. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации - 1; недостаточный объем клинико-диагностического обследования - 2; неправильная тактика лечения - 3; несовпадение диагноза - 4.

Подпись лечащего врача ______________

Подпись заведующего отделением

________________________________