Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации

Министерство здравоохранения
Российской Федерации

наименование учреждения

Ф.И.О. и должность врача

профиль специальности

за ___________________20___ год

Участок: территориальный N _______ цеховой N _________

Д-

а-

т-

а

Чис-

ло

посе-

ще-

ний

в по-

ли-

кли-

нике

в том

числе

в воз-

расте

(из

графы

2)

из общего

числа по-

сещений

в поликли-

нике по

поводу за-

болеваний

п-

р-

о-

ф-

и-

л-

а-

к-

т-

и-

ч-

е-

с-

к-

и-

х

Чис-

ло

по-

се-

ще-

ний

на

до-

му

(вс-

е-

го)

из общего числа

посещений на дому

Число

посещений

по видам

оплаты

в-

с-

е-

г-

о

из

н-

и-

х

с-

е-

л-

ь-

с-

к-

и-

х

ж-

и-

т-

е-

л-

е-

й

0-

17

л-

е-т

60

ле-

т

и

ст-

ар-

ше

в-

с-

е-

г-

о

в т.ч.

в

воз-

рас-

те

по поводу

заболеваний

из

чис-

ла

про-

фи-

лак-

ти-

чес-

ких

О-

М-

С

б-

ю-

д-

ж-

ет

пл-

а-

тн-

ы-

е

Д-

М-

С

0-

17

л-

е-

т

60

л-

е-т

и

с-

т-

а-

р-

ш-

е

в-

с-

е-

г-

о

в т.ч. в

возрасте

0-

17

л-

е-

т

В

т.

ч.

0-

1

г-

о-

д

0-

17

л-

е-

т

и-

з

н-

и-

х

0-

1

г-

о-

д

(в-

к-

л.)

60

л-

е-

т

и

с-

т-

а-

р-

ш-

е

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31