Об утверждении формы декларации по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование для лиц, производящих выплаты физическим лицам, и Инструкции по ее заполнению (с изменениями на 4 ноября 2003 года) (не применяется с 14.03.2005)

Лист N

0

4

Страница N

Форма по КНД

1

1

5

1

0

6

5

Фамилия, имя, отчество физического лица

ИНН физического лица

ИНН/КПП организации

/

Номер контактного телефона индивидуального предпринимателя (физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем), производящего выплаты физическим лицам: служебный _______________; домашний______________

В случае неуказания ИНН или изменения учетных данных в периоде, за который представляется декларация, сообщаю:

Дата рождения*

Место рождения*

Пол:*

муж.

жен.

(нужное отметить

знаком V)

Гражданство*

Вид документа, удостоверяющего личность

Код

Серия, номер

Дата выдачи документа

Адрес места жительства в Российской Федерации:

Х

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Код

Район

Населенный пункт (город, село, поселок и т.д.)

Улица (проспект, переулок и т.д.)

Номер дома (владения)

Номер корпуса (строения)

Номер квартиры