ОБРАЗЕЦ
Согласие пациента на операцию переливания компонентов крови
Я _______________________________________ получил разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от операции переливания компонентов крови.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.
Беседу провел врач _____(подпись врача).
"_"_____ 20___ г.
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался собственноручно _____ (подпись пациента),
или расписался (согласно пункту 1.7 "Инструкции по применению компонентов крови", утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 N 363) ___________________ (подпись, Ф.И.О.),
или что удостоверяют присутствовавшие при беседе _____ (подпись врача), ___________ (подпись свидетеля).
Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения, в чем расписался собственноручно ______________(подпись пациента),
или расписался (согласно пункту 1.7 "Инструкции по применению компонентов крови", утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 N 363) ____________________ (подпись, Ф.И.О.),
или что удостоверяют присутствовавшие при беседе ________ (подпись врача), ___________ (подпись свидетеля).
Текст документа сверен по:
"Бюллетень нормативных
актов федеральных органов
исполнительной власти",
N 6, 10.02.2003