Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови (отменен с 01.01.2021 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 04.07.2020 N 986)
7.4. Особенности переливания переносчиков газов крови в педиатрии
Стратегия и тактика переливаний переносчиков газов крови в педиатрии принципиально не отличается от таковой у взрослых пациентов, кроме периода новорожденности. Новорожденные отличаются не только от взрослых, но и от детей раннего возраста следующими особенностями:
- высокой чувствительностью к гиповолемии, повышенным риском развития тканевой аноксии и гипотермии;
- особыми физиологическими параметрами формулы крови: ОЦК=85 мл/кг; гематокрит - 45-60%; количество эритроцитов - 4,0-5,6 х 10/л;
- наличием фетального гемоглобина (60-80%), что обуславливает высокое сродство к кислороду и уменьшение его отдачи в тканях.
Некоторые плазменные факторы свертывания в силу физиологическ причин при рождении находятся на низком уровне (II, VII, X), тогда как другие факторы (I, V, VIII, ХIII), как и уровень тромбомитов, определяются на том же уровне, что и у взрослых.
Следует также отметить, что для детей раннего возраста характерная иммуносупрессия.
Критериями для назначения переливания переносчиков газов крови в период новорожденности (т.е. детям в возрасте до четырех месяцев) являются: необходимость поддержания гематокрита выше 40% при оперативном лечении детей с тяжелой сердечно-легочной патологией; при умеренно выраженной сердечно-легочной патологии уровень гематокрита должен быть выше 30%, при проведении небольших плановых операций у стабильных новорожденных уровень гематокрита должен поддерживаться не менее 25%.
Для детей старше четырех месяцев трансфузии переносчиков газов крови показаны при наличии предоперационной анемии (уровень гемоглобина менее 130 г/л) и интраоперационной кровопотере более 15% ОЦК, при послеоперационном уровне гемоглобина ниже 80 г/л и клинически выраженных признаках анемического синдрома. Кроме того, переливание переносчиков газов крови показано при острой кровопотере, не корригируемой переливаниями солевых растворов или коллоидов, т.е. при продолжающихся проявлениях гиповолемического синдрома. Возможно переливание переносчиков газов крови у больных с уровнем гемоглобина менее 130 г/л при наличии сопутствующих тяжелых заболеваний легких, требующих искусственной вентиляции. При хронической анемии, обусловленной каким-либо основным заболеванием, переливание переносчиков газов крови показано при уровне гемоглобина менее 80 г/л, не корригируемом патогенетической медикаментозной терапией, или при уровне гемоглобина менее 100 г/л и клинических проявлениях анемии.
Отличительные особенности физиологии новорожденных диктуют особые правила проведения им трансфузий:
- Все трансфузии новорожденным рассматриваются как массивные, учитывая высокую их чувствительность к гипотермии, резким колебаниям кислотно-щелочного равновесия и ионного состава крови. Поэтому трансфузии новорожденным должны проводиться под строжайшим контролем как объема перелитых эритроцитсодержащих трансфузионных сред, так и объема взятой на анализы крови.
- Наименее реактогенным и предпочтительным содержащим эритроциты компонентом крови для переливания новорожденным следует считать эритроцитную взвесь размороженную и отмытую.
- Скорость переливания эритроцитной массы составляет 2-5 мл/кг массы тела в час под обязательным контролем показателей гемодинамики и дыхания.
- Предварительное согревание эритроцитсодержащих сред необходимо при быстрых трансфузиях (0,5 мл/кг массы тела в мин). Однако их перегревание чревато осложнениями, также как и гипотермия из-за переливания холодной эритроцитной массы или взвеси.
- При наличии острого кровотечения с дефицитом ОЦК более 15% трансфузии переносчиков газов крови предшествует коррекция гиповолемии переливанием 5% раствора альбумина в дозе 20 мл/кг массы тела.
- Необходимо учитывать тип антикоагулянта, использованный для консервации переливаемых донорских эритроцитов. Незрелая печень новорожденного имеет низкую способность метаболизации цитрата. Цитратная интоксикация, которая проявляется алкалозом с повышением концентрации карбонатов в плазме, - нередкое посттрансфузионное осложнение у новорожденных, особенно недоношенных детей. Наилучшим консервантом крови для недоношенных и новорожденных является гепарин.
- При подборе донора компонентов крови следует помнить, что мать является нежелательным донором плазмы для новорожденного, поскольку плазма матери может содержать аллоиммунные антитела против эритроцитов новорожденного, а отец является нежелательным донором эритроцитов, против антигенов которых в крови новорожденного могут быть антитела, проникшие из кровотока матери через плаценту.
- Недоношенным новорожденным или плоду при внутриутробной трансфузии желательно переливать только цитомегаловирус-отрицательную, освобожденную от лейкоцитов радиационно облученную эритроцитную массу или взвесь.
Перед переливанием переносчиков газов крови, также как и тромбоцитного концентрата, новорожденным необходимо:
- Определить группу крови по системе АВО. АВО-тестирование проводится только с эритроцитами реципиента, используя анти-А и анти-В реагенты, поскольку природные агглютинины в раннем возрасте обычно не выявляются. Ниже приводится таблица 2 подбора крови или эритроцитов для переливания детям до четырех месяцев жизни по системе АВО. Если имеются трудности в определении группы крови в системе АВО у реципиента, то следует переливать эритроциты 0(I), совместимые с сывороткой новорожденного и матери. При отсутствии матери переливают эритроциты 0(I), совместимые с сывороткой ребенка.
- Определить резус-принадлежность крови новорожденного. При гемолитической болезни, вызванной анти-D антителами, переливают только резус-отрицательную кровь. Если же патогенные антитела не являются анти-D антителами, новорожденному можно переливать резус-положительную кровь.
Поиск иммунных антител и проба на индивидуальную совместимость проводится как с сывороткой новорожденного, так и его матери. Если невозможно получить кровь новорожденного для проведения анализа (особенно у недоношенных детей, поскольку проба, необходимая для анализа, составляет 1-2% ОЦК), тестирование проводят с сывороткой матери. Для внутриутробного переливания используют только эритроцитную массу и взвесь или цельную консервированную донорскую кровь 0(I), совместимую с сывороткой матери.
Таблица 2
Подбор компонентов крови по системе АВО для
переливания детям до 4 месяцев жизни
Переливаемая среда | ||||
Мать | Ребенок | Цельная | Эритро- | Плазма |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
0(I) | 0(I) | 0(I) | 0(I) | Любая |
А(II) | А(II) | А(II) | А(II), 0(I) | А(II), АВ(IV) |
В(III) | В(III) | В(III) | В(III), 0(I) | В(III), АВ(IV) |
АВ(IV) | А(II) | А(II) | А(II), 0(I) | А(II), АВ(IV) |
АВ(IV) | В(III) | В(III) | В(III), 0(I) | В(III), АВ(IV) |
АВ(IV) | АВ(IV) | АВ(IV) | любая | АВ(IV) |
0(I) | А(II) | 0(I) | 0(I) | А(II), АВ(IV) |
0(I) | В(III) | 0(I) | 0(I) | В(III), АВ(IV) |
А(II) | В(III) | - | 0(I) | В(III), АВ(IV) |
В(III) | А(II) | - | 0(I) | А(II), АВ(IV) |
А(II) | АВ(IV) | - | А(II), 0(I) | АВ(IV) |
В(III) | АВ(IV) | - | В(III), 0(I) | АВ(IV) |
А(II) | 0(I) | 0(I) | 0(I) | любая |
В(III) | 0(I) | 0(I) | 0(I) | любая |