Приложение 2
к приказу Федерального фонда ОМС
от 29 марта 1996 года
N 23
Соглашение о взаимозачетах
по состоянию на ______________ 19__ г.
г. __________________ "__" _____________ 19__ г.
1. Плательщик страховых взносов (платежей) на обязательное
медицинское страхование ____________________________________________
(полное наименование плательщика, регистрационный номер)
имеет просроченную кредиторскую задолженность перед
____________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования)
на общую сумму ________________________ рублей, в том числе:
(сумма прописью)
недоимка в сумме: __________________________ рублей, пени в сумме:
(сумма прописью)
___________________________ рублей, штраф в сумме: _________________
(сумма прописью) (сумма прописью)
рублей.
2. Медицинское учреждение ____________________________________
(полное наименование учреждения)
имеет кредиторскую задолженность перед плательщиком страховых
взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование,
упомянутым в пункте первом настоящего соглашения, на общую сумму
_____________________ рублей.
(сумма прописью)
3. Страховая медицинская организация __________________________
(полное наименование организации)
имеет кредиторскую задолженность перед медицинским учреждением,
упомянутым в пункте втором настоящего соглашения, на общую сумму:
___________________________ рублей.
(сумма прописью)
4. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования,
упомянутый в пункте первом настоящего соглашения, имеет кредиторскую
задолженность перед страховой медицинской организацией, упомянутой в
пункте третьем настоящего соглашения, на общую сумму
__________________________ рублей.
(сумма прописью)
Вышепоименованные стороны пришли к следующему соглашению:
1. Территориальному фонду обязательного медицинского
страхования ЗАЧЕСТЬ в уплату страховых взносов (платежей) на
обязательное медицинское страхование ___________________ рублей от
(сумма прописью)
плательщика страховых взносов (платежей) на обязательное
медицинское страхование _________________________________________.
(полное наименование плательщика)
2. Территориальному фонду обязательного медицинского
страхования, страховой медицинской организации и медицинскому
учреждению ЗАЧЕСТЬ в объемы финансирования из средств
территориального фонда ________________ рублей.
3. Медицинскому учреждению и плательщику страховых взносов
(платежей) на обязательное медицинское страхование ПРИНЯТЬ К
ВЗАИМОЗАЧЕТУ кредиторскую задолженность на общую сумму _____________
(сумма
__________ рублей.
прописью)
В связи с этим остаток кредиторской задолженности на _________
___________ 19___ г. составил:
* Плательщика страховых взносов на обязательное медицинское
страхование перед территориальным фондом на общую сумму: _________
_________________ рублей,
(сумма прописью)
в том числе: недоимка в сумме: __________________ рублей, пени
в сумме: ____________________ рублей, штраф в сумме: _______________
(сумма прописью) (сумма прописью)
рублей.
* Медицинского учреждения перед плательщиком страховых взносов
на обязательное медицинское страхование на общую сумму: ____________
(сумма
_______________ рублей.
прописью)
* Страховой медицинской организации перед медицинским
учреждением на общую сумму: _______________ рублей.
(сумма прописью)
* Территориального фонда обязательного медицинского страхования
перед страховой медицинской организацией на общую сумму:
_________________ рублей.
(сумма прописью)
Исполнительный директор
территориального фонда _______________ __________________
(подпись) (Фамилия, И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер _______________ ___________________
(подпись) (Фамилия, И.О.)
Руководитель ____________ _______________ __________________
(наименование плательщика) (подпись) (Фамилия, И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер _______________ __________________
(подпись) (Фамилия, И.О.)
Руководитель медицинского
учреждения _______________ __________________
(подпись) (Фамилия, И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер _______________ __________________
(подпись) (Фамилия, И.О.)
Директор страховой
медицинской организации _______________ __________________
(подпись) (Фамилия, И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер _______________ __________________
(подпись) (Фамилия, И.О.)