Приложение 3
к приказу Федерального фонда ОМС
от 29 марта 1996 года
N 23
Акт N ______
документальной проверки правильности, полноты и
своевременности перечисления страховых взносов (платежей)
в фонды обязательного медицинского страхования
_______________________
(дата составления акта)
Мною (нами) ___________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
на основании Поручения _____________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
территориального фонда обязательного медицинского страхования от
"___" ______________ 199___ г. N _____ в присутствии _______________
____________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. представителя плательщика)
проведена проверка расчетов с фондами обязательного медицинского
страхования ________________________________________________________
(наименование плательщика)
Регистрационный N _________________. ИНН N ________________________,
расчетный (текущий) счет N _________________
в банке ____________________________________________________________
МФО ___________________________.
Для проверки предъявлены следующие документы:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Настоящая проверка правильности, полноты и своевременности
перечисления страховых взносов (платежей) на обязательное
медицинское страхование проведена за период с "__" ______ 199__ г.
по "____" ___________ 199__ г.
Установленная дата уплаты страховых взносов согласно Извещению
страхователю _______________.
Результаты проверки (приложение 1 к акту проверки):
+----------------------------+
¦ Федеральный¦Территориальный¦
¦ фонд ОМС ¦фонд ОМС ¦
+------------+---------------¦
- доначислено страховых взносов с ¦ ¦ ¦
сокрытых или заниженных сумм, с ¦ ¦ ¦
которых должны начисляться платель- ¦ ¦ ¦
щиками страховые взносы ¦ ¦ ¦
+------------+---------------¦
- просроченная задолженность по ¦ ¦ ¦
страховым взносам (недоимка) ¦ ¦ ¦
+------------+---------------¦
- начислено пени по сроку _____, ¦ ¦ ¦
всего ¦ ¦ ¦
+------------+---------------¦
- сумма штрафных санкций, всего ¦ ¦ ¦
+------------+---------------¦
в т.ч.: ¦ ¦ ¦
- штраф за отказ от регистрации ¦ ¦ ¦
+------------+---------------¦
- штраф за сокрытие (занижение) ¦ ¦ ¦
суммы страховых взносов ¦ ¦ ¦
+------------+---------------¦
- штраф за непредставление в ¦ ¦ ¦
установленные сроки расчетной ¦ ¦ ¦
ведомости по страховым взносам ¦ ¦ ¦
(платежам) ¦ ¦ ¦
+------------+---------------¦
Задолженность за фондами ОМС: ¦ ¦ ¦
+------------+---------------¦
- учитывается в счет будущих ¦ ¦ ¦
платежей ¦ ¦ ¦
+------------+---------------¦
- подлежит возврату ¦ ¦ ¦
+----------------------------+
Предложения по результатам проверки:
Руководствуясь статьей 27 Закона РФ "О медицинском страховании
граждан в РФ", предлагается перечислять в 10-дневный срок до "___"
____________________ 199__ г.:
на счет территориального фонда (филиала) обязательного
медицинского страхования в _________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование учреждения банка)
сумма, всего _____________ руб., в том числе недоимка _________ руб.
пени _____________________ руб., штраф _______________________ руб.
на счет Федерального фонда обязательного медицинского страхования
в__________________________________________________________________
(наименование учреждения банка)
сумма, всего __________________ руб., в том числе недоимка ____ руб.
пени ___________________________ руб., штраф __________________ руб.
В случае неперечисления в указанный срок эти суммы будут взысканы в бесспорном порядке.
Замечания плательщика по результатам проверки:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Проверяющие: Руководитель:
____________ _____________
(подпись) (подпись)
штамп ФОМС М.П.
Главный (старший) бухгалтер
__________________________
(подпись)
Один экземпляр акта
плательщиком получен
"___" ___________ 199__ г.
___________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)