Об утверждении Порядка регистрации в территориальных органах ПФР страхователей, уплачивающих страховые взносы в Пенсионный фонд Российской Федерации в виде фиксированных платежей (утратило силу с 12.09.2004)

Код категории страхователя

Peг. N

-

-

В

(наименование территориального органа ПФР и его код)

ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
о регистрации в территориальных органах ПФР страхователя, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию

_______________

<*> при заполнении заявления исправления не допускаются.

I. Сведения о заявителе

Номер страхового свидетельства

-

-

-

государственного пенсионного страхования

Прошу зарегистрировать

(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год и место рождения)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем

личность)

ИНН

ИМНС

Гражданство

(название государства, лицо без гражданства)

Адрес места жительства в Российской Федерации

(почтовый индекс)

(республика (край, область, округ))

(район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.), проспект (улица, переулок))

________________________________________

дом____ корпус ____квартира_____

Адрес прежнего места жительства

Страна постоянного проживания до прибытия в Российскую Федерацию (для иностранца) _____________________________________________________________

Дата предполагаемого выезда за пределы Российской Федерации (для иностранца)

(число, месяц, год)

Адрес для уведомления об изменении стоимости страхового года (указывается лицами, находящимися за пределами территории Российской Федерации) __________________

номер телефона: _________________ и  __________________

(домашний)

(служебный)

II. Прошу поставить на учет в качестве страхователя в связи с добровольным вступлением в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию, как <*>:

- гражданин Российской Федерации, работающий за пределами территории

Российской Федерации, осуществляющий уплату фиксированных платежей за себя ................................................................................................................

- гражданин Российской Федерации, осуществляющий предпринимательскую

или иную деятельность за пределами Российской Федерации, уплачивающий фиксированные платежи за себя ......................................................................

- физическое лицо, уплачивающее фиксированные платежи за другое физическое

лицо, за которое не осуществляется уплата страховых взносов страхователем в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 года N 167-ФЗ

....................................................................................................................

- индивидуальный предприниматель, осуществляющий уплату фиксированных

платежей в размере, превышающем минимальный ..............................................

- частный детектив, осуществляющий уплату фиксированных платежей в размере,

превышающем минимальный ..............................................................................

- частный нотариус, осуществляющий уплату фиксированных платежей в размере,

превышающем минимальный ...........................................................................

- адвокат, осуществляющий уплату фиксированных платежей в размере,

превышающем минимальный .........................................................................

- глава крестьянского (фермерского) хозяйства, осуществляющий уплату

фиксированных платежей в размере, превышающем минимальный ....................

- член крестьянского (фермерского) хозяйства, осуществляющий уплату

фиксированных платежей в размере, превышающем минимальный......................

III. Сведения из правоустанавливающего документа

1.

Вид документа <*>:

Свидетельство о государственной регистрации предпринимателя,

осуществляющего свою деятельность без образования юридического лица

документ о государственной регистрации крестьянского (фермерского)

хозяйства, осуществленной после введения в действие Гражданского кодекса (1 часть)

лицензия на осуществление определенной деятельности

документ, подтверждающий факт работы за пределами территории Российской

Федерации, либо документ, подтверждающий факт приглашения на работу

иной ________________________________________

2.

Сведения о государственной регистрации (выдаче лицензии или иного документа):

наименование регистрирующего органа, осуществившего государственную регистрацию,

или органа, выдавшего лицензию или иной документ

_______________________________________________________________________

регистрационный номер

 ________________

дата регистрации

______________

(число, месяц, год)

дата окончания срока действия документа

(число, месяц, год или "бессрочно")

дата выдачи документа

(число, месяц, год)

дата заключения трудового договора (контракта) на работу за пределами территории

Российской Федерации

(число, месяц, год)

дата окончания действия трудового договора (контракта) на работу за пределами

территории Российской Федерации

(число, месяц, год)

IV. Сведения о деятельности заявителя

N п/п

Наименование вида деятельности

Адрес места осуществления деятельности

(из правоустанавливающего документа)