Об утверждении Порядка регистрации в территориальных органах ПФР страхователей, уплачивающих страховые взносы в Пенсионный фонд Российской Федерации в виде фиксированных платежей (утратило силу с 12.09.2004)

Код категории страхователя

Peг. N

-

-

В

(наименование территориального органа ПФР и его код)

ЗАЯВЛЕНИЕ<*>
о регистрации в территориальных органах ПФР страхователя, уплачивающего страховые взносы в Пенсионный фонд Российской Федерации в виде фиксированного платежа

_______________

<*>  при заполнении заявления исправления не допускаются.

I. Сведения о заявителе

Номер страхового свидетельства

государственного пенсионного

-

-

-

страхования

Прошу зарегистрировать

(фамилия, имя, отчество; число, месяц, год и место рождения)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем

личность)

ИНН

ИМНС

Гражданство

(название государства, лицо без гражданства)

Адрес места жительства в Российской Федерации

(почтовый индекс)

(республика (край, область, округ))

(район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.), проспект (улица, переулок))

________________________________________

дом_____ корпус____квартира_____

Адрес прежнего места жительства

Страна постоянного проживания до прибытия в Российскую Федерацию (для иностранца)______________________________________________________________

Дата предполагаемого выезда за пределы Российской Федерации (для иностранца)

(число, месяц, год)

номер телефона: _________________ и  __________________

(домашний)

(служебный)

II. Прошу поставить на учет в качестве страхователя в связи с<*>:

1.

осуществлением деятельности как:

-

индивидуальный предприниматель……………….     

-

адвокат.......................................................................

-

частный детектив......................................................

-

частный нотариус.....................................................

-

глава крестьянского (фермерского) хозяйства.......

-

член крестьянского (фермерского) хозяйства.......

2.

изменением места жительства.

III. Сведения из правоустанавливающего документа

1.

Вид документа <*>:      

_______________

<*> нужный пункт отметить знаком "V".

Свидетельство о государственной регистрации предпринимателя,

осуществляющего свою деятельность без образования юридического лица

....................................................................................................................

документ о государственной регистрации крестьянского (фермерского)

хозяйства, осуществленной после введения в действие Гражданского кодекса (1 часть) ........................................................................................................

лицензия на осуществление определенной деятельности ..............................

иной .............................................................................................................

2.

Сведения о государственной регистрации (выдаче лицензии или иного документа):

наименование регистрирующего органа, осуществившего государственную регистрацию, или органа, выдавшего лицензию или иной документ _______________________________________________________________________

регистрационный номер

____________________

дата регистрации

_______________

(число, месяц, год)

дата окончания срока действия документа

(число, месяц, год или "бессрочно")

дата выдачи документа

(число, месяц, год)

IV. Сведения о деятельности заявителя

N п/п

Наименование вида деятельности

Адрес места осуществления деятельности

(из правоустанавливающего документа)