О государственной регистрации дезинфицирующих, дезинсекционных и дератизационных средств для применения в быту, в лечебно-профилактических учреждениях и на других объектах для обеспечения безопасности и здоровья людей

В Департамент госсанэпиднадзора Минздрава России от:

_________________________________________________________________________

(наименование и юридический адрес организации, Ф.И.О., данные документа, удостоверяющие личность индивидуального предпринимателя, осуществляющего разработку и подготовку к производству российской продукции,

наименование, страна происхождения и юридический адрес организации-производителя и поставщика импортной продукции)

ИНН __________________________________________________________________

Банковские, почтовые реквизиты _________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу провести государственную регистрацию _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование средства с указанием товарного знака (при его наличии)
и его назначение)

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель

_________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., печать)

Заявление принято "__" _____2001 г., зарегистрировано в журнале под N

_________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность сотрудника учреждения, принявшего заявление)