Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях (с изменениями на 14 ноября 2016 года) (утратило силу с 01.09.2022 на основании приказа Минтруда России от 20.04.2022 N 223н)

(наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя - физического лица, его регистрационные данные)

N п/п

Дата и время не-
счаст-
ного случая

Ф.И.О. пост-
радав-
шего, год рож-
де-
ния, общий стаж рабо-
ты

Про-
фес-
сия (долж-
ность) пост-
радав-
шего

Место, где произо-
шел не-
счаст-
ный случай (струк-
турное подраз-
деле-
ние)

индиви-
дуаль-
ного
номе-
ра
 рабо-
чего
места**

Вид проис-
шест-
вия, при-
вед-
шего к не-
счаст-
ному слу-
чаю

Описа-
ние обстоя-
тельств, при которых произо-
шел несчаст-
ный случай

N акта формы Н-1 (Н-1ПС) о несчаст-
ном случае на производ-
стве и дата его утверж-
дения

Послед-
ствия несчаст-
ного случая (количест-
во дней нетрудо-
способ-
ности, инвалид-
ный, смертель-
ный исход)

Приня-
тые меры по устра-
нению причин не-
счаст-
ного случая

1

2

3

4

5

5.1

6

7

8

9

10